• 如果生命走到盡頭,你會想接受維生治療嗎?張爺爺生命最後的三天-《人生的最後期末考》

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    柯文哲醫師曾經在二〇一三年的TEDxTaipei年會上說過這樣一句話:「人生的結局只有兩種,一種有插管,一種沒有插管。」

    文/朱為民

    急診室,一個充滿著悲歡離合,充滿故事的地方。

    二〇一〇年,那時我正在醫學中心接受家庭醫學科住院醫師訓練第二年。所有的家醫科住院醫師,一定要去急診室輪訓。

    對於接受訓練的住院醫師而言,急診室一般分為幾個區域:
     
    • 診間區:新到急診的病人到診間給醫師看診,詢問病情,接受理學檢查的地方。
       
    • 留觀區:在診間區做完初步診斷,需要進一步檢查,或是狀況還不太明朗,需要留院觀察的區域。
       
    • 急救加護區:處理生命徵象不穩定的緊急病人。

    想當然,急救加護區是挑戰最大,也是學習最多的地方。

    只是,我才到急救加護區第二天,就出現了一個我一輩子都不會忘記的病人……
     

     
    急診室
    (圖片來源:pexels)
     
    一個風和日麗的四月午後,急救加護區自動門一開,護理師急三步併作兩步將一張床推進來。床上躺著一個老先生,我跟主治醫師王醫師連忙跑過去。

    「七十八歲張XX,今天中午在家裡被人發現倒在地上,意識不清。家人說病人有
    癌症。」護理師看了一眼剛剛跟救護車技術員交班的資訊,跟我們說。

    我看著張爺爺,身上穿著一般阿伯會穿的白汗衫、棉質長褲,沒有穿鞋子。他非常瘦,全身冒著冷汗。最引人注目的應該就是他的胸廓,隨著他急促的呼吸不停上下起伏。他的眼睛始終閉著。

    把病人移到床位、打點滴、量血壓、抽血、接心電圖、給予氧氣面罩,幾分鐘內就全部搞定,我由衷佩服急診護理人員的效率和能力。不久,連X光也照完了。

    王醫師不停地點著電腦,查看張爺爺的抽血數據與X光。「
    肺炎,兩邊都有。再看他的發炎指數,感染很嚴重。血壓也不高,再不處理,可能就要休克了。」他動動滑鼠,點出病人過去的病歷紀錄。「直腸癌合併肺部轉移……唉!這不好處理!」他看了我一眼,我皺了皺眉。
     
    肺炎
    (圖片來源:pexels)
     

     
    急診的自動門又打開,我和王醫師走了出去。「哪一位是張XX的家屬?」他才說完,有五個人迎向前來。

    「醫師,我爸怎麼了?」說話的是一個約莫五十歲的中年男性,應該是他兒子。主治醫師先了解在場有哪些家屬,發現張伯伯有五個兒女,現場來了三個。剛剛說話的是二兒子。

    之後,他把剛剛的檢查結果和診斷簡要對所有的家屬說了一遍,只見每個人的臉上都是擔心的神色。

    說到最後,王醫師說:「爸爸的狀況不太好,感覺再喘一喘就要喘不過來了,一般的狀況下可能要
    插管,給抗生素甚至是升壓劑,可是張先生又同時是癌症病人……你們有想過要不要插管急救這件事嗎?」

    這句話說完,急診室彷彿靜止了三秒鐘。只見張爺爺的兒女我看你你看我,都不出聲。

    小女兒已經掉下淚來,說:「之前醫師不是說還有一年多的時間嗎……怎麼可能那麼快……醫師,拜託你救救他!」說完,他的頭靠在她先生肩膀上,泣不成聲。

    二哥卻有不同的意見:「小妹,爸本來就是癌症末期,我覺得……再插管,也只是多痛苦而已……」說完,二嫂同聲附和:「對啦!我媽他走的時候也是這樣,什麼插管
    洗腎樣樣都來,拖了三個月才走,辛苦啦!」
     
    插管
    (圖片來源:pexels)
     
    小弟聽到這裡,瞪了二嫂一眼,說:「可是難道我們什麼都不做嗎?就這樣放棄嗎?這樣爸如果真的走了,誰負責?」

    大家你一言我一語。就好像在連續劇才看得到的台詞,如今在我的眼前真實上演。李醫師不禁插話:「大家之前有跟張先生討論過這個問題嗎?」他的家人又是一陣尷尬的沉默。

    二哥說:「之前知道爸爸癌症,所有人都盡心盡力陪他治療,沒有人想過,這一天會來得這麼快……」

    「連媽媽也不知道嗎?」王醫師再問,大家還是搖搖頭。

    沒多久,二哥講完一通電話,跟大家說:「大哥說他一定要跟媽媽從台北下來再決定。」說完,他轉向我跟王醫師:「醫師,抱歉,我們必須要等到媽媽和大哥來,才能決定。」

    王醫師臉上顯得非常為難:「可是……這段時間如果有什麼變化,怎麼處理?」
    二哥看了大家一眼,沉默了一陣子才說:「那只好先急救了!」
     

     
    急救
    (圖片來源:pexels)
     
    我們等了一個小時,還是等不到張爺爺的太太和兒子。這時,張爺爺的身體等不及了,他愈來愈喘,整個脖子和身體都隨著呼吸而震動得好厲害。

    急救加護區的門打開,王醫師再度走出去,跟家屬說:「我們必須先幫張爺爺插管,可以嗎?」二哥點點頭,又低下頭。小女兒已經不見了。

    於是,給了鎮定劑之後,王醫師站到張爺爺的後方,拿起喉頭鏡,用手把嘴巴撐開,喉頭鏡放進去往上一頂,就把氣管內管插了進去。很快的,用膠帶把管子固定在張爺爺的嘴巴旁邊,接上了呼吸器。

    正準備要聯絡加護病房,將張爺爺轉上去繼續照顧的時候,急救加護區的門又打開了。一個滿頭白髮,穿著體面的奶奶緩步走了進來,走到張爺爺的床旁邊,眼睛看著他嘴巴的管子,坐下來,輕輕握住張爺爺的手。應該是他太太來了。

    從我所站的角度,看不太清楚奶奶的臉,於是跟王醫師一起走近一點,才發現奶奶臉上都是淚水。王醫師說:「奶奶,張先生因為呼吸衰竭,所以我們幫他插了管子,等一會兒會送到加護病房。」奶奶沒有說話。

    這時候,不知道是哪來的勇氣,我說話了:「奶奶,因為張先生之前沒有做
    預立醫療決定,兒女們也不太清楚他的想法,所以我們必須依照著一般的急救流程來做。」
     
    預立醫療
    (圖片來源:pexels)
     
    奶奶還是握著張爺爺的手,慢慢轉過頭來,跟我說:「其實他跟我說過了,如果出了什麼狀況,他不要插管。」

    「啊!」我跟王醫師幾乎同時啊了一聲。王醫師連忙問:「奶奶,那剛剛在電話裡,怎麼沒有跟兒子說呢?」

    我跟奶奶的距離很近,可以看出她全身都在發抖。奶奶說:「我怕啊!如果我說不插管,我可能就見不到他了啊!」說完,奶奶頭整個埋進張爺爺的身體裡,身體顫抖得更厲害了……他的兒女們面面相覷,似乎都不知道,爸爸其實已經做了決定……

    我站在病床旁邊,看著奶奶和爺爺交握的雙手。
     

     
    之後,在送到加護病房的第三天清晨,爺爺走了。

    每當急救加護區的自動門開開關關的時候,我總是會想起張爺爺,還有他的太太和家人,想起他們在急診室的爭執與淚水。

     
    插管
    (圖片來源:pexels)
     
    我常常想,生命最後的三天,被插了管子,這是爺爺希望的走法嗎?

    柯文哲醫師曾經在二〇一三年的TEDxTaipei年會上說過這樣一句話:「人生的結局只有兩種,一種有插管,一種沒有插管。」

    我想要在他的話後面加一句:「差別只是在於,我們是到了最後的時候讓家人為難,還是提前做決定,並且告訴所有的家人。」
     
    你會怎麼選擇呢?



    ▍預立醫療決定

    Q:什麼是預立醫療決定?

    A:事先立下之書面意思表示,指明處於特定臨床條件時,希望接受或拒絕之醫療照護。
     
    Q:目前有哪些法案規範我所做的預立醫療決定?

    A:「安寧緩和醫療條例」與民國一〇八年即將實施的《
    病人自主權利法》。
     
    Q:誰可以做預立醫療決定?

    A:具完全行為能力之人:
    1. 年滿二十歲
    2. 或是未成年但已合法結婚者。
     
    預立醫療
    (圖片來源:pexels)
     
    Q:預立醫療決定,要決定什麼?

    A:如果有一天符合特定臨終條件時,要不要接受「維持生命治療」和「人工營養及流體餵養」。
     
    Q:什麼是維持生命治療?

    A:任何有可能延長病人生命之必要醫療措施,如:心肺復甦術、插上呼吸器、葉克膜、輸血、施打抗生素等等。
     
    Q:什麼是人工營養與流體餵養?

    A:透過導管或其他侵入性措施餵養食物與水分,如:
    鼻胃管胃造口、全靜脈營養等等。
     
    Q:做預立醫療決定有哪些步驟?

    A:預立醫療決定有三個步驟:
    1. 於指定醫療機構完成「預立醫療照護諮商」
    2. 經公證或兩人見證
    3. 註記於健保IC卡
     
    Q. 若是我已做了「預立醫療決定」,並載明我不希望接受急救或其他維生醫療。萬一我昏迷之後,兒女推翻我的決定怎麼辦?

    A:這樣的情形在現今的醫療環境中非常常見。我們常常看到兒女因為沒有心理準備,面臨突然來到的壞消息時無法理性面對,反而會做出和家人之前預立醫療決定不同的選擇。
     
    這樣會非常可惜。只有透過在做預立醫療照護諮商時,和家人開放地溝通,了解彼此的需求和情感,才能避免此種憾事發生。

    Q:《病人自主權利法》的「預立醫療決定」,是不是可以像現在的「不施行急救同意書」一樣,由家人來簽署?

    A:不可以!根據病人自主權利法,
    只有意識清楚且具完全行為能力的本人,才可以做「預立醫療決定」。家人不可以代寫。
     
    預立醫療
    (圖片來源:pexels)
     
    Q:簽署「預立醫療決定」之後,是不是無論遇到任何狀況,醫護人員都不會救我了?

    A:不是的。您簽署的預立醫療決定載明,當您成為預先指示的五款「特殊臨床狀況」的狀態下,並經過兩位專科醫師確認,且經過安寧團隊兩次會診後,預立醫療決定才會啟動,其中的醫療抉擇內容才會生效。

    換言之,除非是本身已有末期疾病的病人,一般情形下若發生意外,醫護人員當然會盡力急救。
     


    ▍預立醫療照護諮商

    Q:預立醫療照護諮商談什麼?

    A:了解維持生命治療和人工營養及流體餵養的優缺點、了解特定臨床條件的意義、討論預立醫療決定。
     
    Q:在哪裡做預立醫療照護諮商?

    A:《病人自主權利法》正式施行之時,各縣市醫療機構都會開辦預立醫療照護諮商門診,提供預立醫療照護諮商服務。
     
    Q:誰必須參與預立醫療照護諮商?
     
    A:參與諮商的有四種人:意願人、親屬、醫療團隊、醫療委任代理人(若有指定)。
     
    Q:哪些親屬可來參加預立醫療照護諮商?

    A:二親等內之親屬至少一人應參與預立醫療照護諮商。經意願人同意之親屬也可以參加。
     

     
    Q:參與預立醫療照護諮商的醫療團隊會有哪些成員?

    A:醫療團隊的成員會有醫師、護理師、心理師或社工師。
     
    Q. 那些時機適合做「預立醫療照護諮商」?

    A. 只要自己是具完全行為能力之人,無論是健康或是罹患重大疾病時,都是做預立醫療照護諮商的時機。
     




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    《人生的最後期末考——生命自主,為自己預立醫療決定》作者/朱為民
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