• 長照險保費貴又難理賠?這是錯觀念!專家教你4個挑選重點,為失智失能做好保障

    內容看起來充滿了非常多的醫學專有名詞,但每一個字都是關係到保戶「未來能否理賠」的重點。因為,讀者可以輕易從以上的「定義」中發現,巴氏量表只不過是用來認定被保險人,符合「失能狀態」的眾多判斷量表之一,並不是唯一的一種,更不是用來判斷「失智狀態」的評量表。而且,由於加入了各種專業評量表的分數參考,可以讓「符合長照狀態」的判斷更為「清楚」。

    作者/李雪雯
     
    長照險


    ▍  長照險不是確定失能或失智就有理賠
     
    之前個人接觸過不少保戶,都說保險業務員告訴他們:「長照險的理賠條件,是按照『巴氏量表(Barthel Index,http://kuanshan.tzuchi.com.tw/images/pdf/a01-1.pdf)』來定義,根本很難理賠」。
     
    事實上,少數早期的保單可能是如此,但現在還說「長照險是按巴氏量表來理賠」,可就是「大錯特錯」了。
     
     

    ▍  要達到中、重度「狀態」才有給付
     
    因為按照金管會最新公布的「
    長照險示範條款」定義(自2015年7月1日開始正式實施,請見網頁)被保險人只要符合以下兩者其中之一的規範,就可以領得到保險理賠金:
     

    1、生理功能障礙(判斷「失能」狀態):

    被保險人經由專科醫師,依照「巴氏量表」或「其他臨床專業評量表」判斷,在一定期間(最高不超過6個月)以上,在「更衣」、「進食」、「平地移動」、「移位」、「如廁」、「沐浴」6項「狀態」中,至少有2~3項在沒有其他人的協助下,不能自行從事。
     

    2、認知功能障礙(判斷「失智」狀態):

    被保險人經由專科醫師的判定,超過一定期間(最高不超過6個月)以上,仍然屬於持續失智狀態[註],且符合:
     
    (1) 時間:分辨季節、月份、早晚時間…等
    (2) 場所:分辨自己的住居所,或現在所在的場所
    (3) 人物:分辨日常親近的家人,或平常在一起的人
     
    以上3項中,至少2項以上的分辨障礙,且「依『臨床失智量表(Clinical Dementia Rating Scale,CDR)』評估達中度(含)以上(即2分以上)」,或「簡易智能測驗(Mini Mental State Examination,MMSE)達中度(含)以上(即總分低於18分)」。
     

    [註] 指按「國際疾病傷害及死因分類標準」第九版(ICD-9-CM)編號第290號、第294號及第3331.0號所稱的病症
     
    以上內容看起來充滿了非常多的醫學專有名詞,但每一個字都是關係到保戶「未來能否理賠」的重點。因為,讀者可以輕易從以上的「定義」中發現,巴氏量表只不過是用來認定被保險人,符合「失能狀態」的眾多判斷量表之一,並不是唯一的一種,更不是用來判斷「失智狀態」的評量表。而且,由於加入了各種專業評量表的分數參考,可以讓「符合長照狀態」的判斷更為「清楚」。
     
    失智
    (圖片來源:pixabay)
     
     

    ▍  長照險的「優點」
     
    簡單來說,長照險的理賠定義中,雖然因為充滿了許多專有名詞,而讓人難以了解,但它卻有以下2大優勢,是其他「類長照險」所沒有的:
     

    1、給付只論「狀態」,不管原因

    不論被保險人是因為疾病、意外,甚至只是單純因為老年退化所造成的「失能」或「失智」,只要達到中、重度(失能6項標準中的3項以上,或是失智3項標準中的2項以上)標準,就可以獲得理賠金。
     

    2、沒有「工作能力」的限制

    這是因為有關「工作能力」的認定,主要是由保險公司來做,而非幫被保險人撰寫診斷證明書的主治醫師。而且這裡面的「工作」,也完全與平常一般大眾所認知的不同。此一「沒有『工作能力』的限制」,也比較能減少理賠上的紛爭與困難度。
     
     

    ▍  長照險的「缺點」
     
    雖然許多保險業務員,認為長照險最大的問題在於「定義模糊」與「很難理賠得到」。但個人認為,不是只有長照險,類長照保單其實也有相同的問題(這部分將在日後介紹另兩種保單時,再詳細說明)。
     
    至於「很難理賠得到」這個問題,個人卻並不認同。因為,保險的功用就是「用最小的成本(保費),換取『較大』風險發生時的一定保障」,而不是「讓理賠門檻低到『人人有獎』」。所以整體來說,長照險與類長照險相比的缺點,只有以下這2點:
     

    1、需要定期提供「長照狀態」診斷證明書:

    雖然為了減輕保險受益人的負擔,金管會在2015年7月1日後實施的示範條款,已經將原本「定期提供診斷證明書(例如按月領取,則須每月提供)」,更改為「『每年第一次』申請長期照顧分期保險金時,才需要提供相關證明」。
     
    但是,在此之前所銷售的長照險,保戶還是必須定期提供相關證明。這對已經達到失能或失智狀態,還要定期且勞師動眾地去醫院「換取」診斷證明書的被保險人來說,才是最大的折磨與痛苦。
     
    更何況,雖然多數保單在開具診斷證明書的資格上,只有寫「專科醫師」,但有的保險公司則要求必須由「神經科或主要科別的專科醫師」開具才行,定義明顯更為嚴苛。
     
    且如果保險公司認為有疑慮,還可以派員或轉請其他醫院的專科醫師,審查被保險人的狀態,並得對被保險人的身體進行體檢。必要時,還可以經過被保險人的同意,調閱被保險人的就醫相關資料(當然,費用是由保險公司負擔)。
     

    2、保費昂貴

    除了「有給付期數限制(例如:最長給付3年、10年或15年)」的保單外,其餘保費都相當貴,且年紀越高,保費漲幅越大。
     
    由於目前長照險都是終身型險種,再加上有壽險保障(身故、全殘保險金)或保費返還的設計(總繳保費再乘以1.05或1.06倍),使得年繳保費很難便宜。
    同樣以30歲男性、繳費20年、未來發生長照狀態月領2萬元為例,有最高給付期間(最長給付15年)的保單,年繳保費將近2萬元,另一張沒有最高給付期間的保單,年繳保費則要近4萬元。
     
    保險理賠
    (圖片來源:pixta)
     
     

    ▍  長照險的「挑選重點」
     
    正由於不同保障內容的保單,同一性別、年齡的年繳保費差距甚多,因此建議保戶在比較長照險時,最好先以「日後月領一定金額」為試算標準。保戶千萬別只進行「同一性別年齡每萬元保額的年繳保費」比較,這是時下許多保險業者以及媒體的錯誤方式,值得保戶再三留意。
     
    最正確的做法,就是以「同一狀況(例如腦中風後符合失能狀態)下,每月獲得同一金額(例如2萬元)的年繳保費」相比。如此一來,保戶才能夠精準計算投保金額,以及這樣的保費支出,是否是個人能夠承擔得了?
     
    接著,再按照以下重點進行挑選:
     

    1、優先選擇有「豁免保費」機制(符合長照狀態,就不用再繳保費)的保單。

    2、在能力許可下,選擇「給付期間至少10年以上」的保單。雖然給付期間越長,保費也就越貴,但是東海大學統計系教授林正祥在分析過國民健康署的資料後發現,60歲民眾大約還可以活上20年,但往後的人生卻只有9年是健康的。所以,10年算是一個平均且合理的期限。
     

    3、選擇「按月給付」的保單這是因為長期看護的費用,不論是聘請外勞,或是住在養護中心,費用多半是「按月」給付的關係。
     

    4、選擇「限制條件少或寬鬆」的標的。保戶最好留意每一家保險公司,對於受益人所提供的診斷證明書,以及長期看護狀態定義的複查條件。例如:「每年」提供診斷證明書,當然優於「每季」或「每月」的保單。

     

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