長照險有「不能說的秘密」？你一定要知道的三大重點、理賠定義

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如果認真檢視長照險商品設計的沿革，所謂「長照險很難賠」，就會知道這個誤解停留在舊長看時期。

時下與長期照顧保險相關的商品險種有三類，給付條件所定義的狀態不同，但有些銷售資訊基於對特定商品的偏好，對長照險實際保障定義和功能認識不夠完整。

本文基於長期且深入的研究心得，揭示長照險的真正焦點。

「長期照顧保險」（以下都簡稱長照險）是民國104年7月應金管會要求，將原本名為「長期看護保險」（以下都簡稱長看險）商品給予統一定名，並頒布示範條款，統一規範與理賠定義有關的「長期照顧狀態」與診斷評估之方法。

長照險名稱之所以更改，與當時政府正在推動「長期照顧服務法」、「長期照顧保險法」有關，而商業長看險的給付條件、評估方法與政府推動的長照十年、長照保險法相當。而106年起實施的長照服務2.0，評估失能的方法仍然沿用長照十年。

政府希望鼓勵國人投保商業長看險，彌補政府給付不足之處，因此，讓商業長看險內容強化修正並與政府長照保險統一更名，有其政策上變遷過程與考量（壽險公會函）

（圖片來源：pixta）

▍ 長看險改為長照險，保障更明確

修正並更名後的商業長照險，比修正前的長看險更明確，規範身體失能可採用巴氏量表進行，與政府長照服務給付採用的日常生活功能量表（ADLs）一樣，其所需進行的日常生活自理能力項目同為六項（衛福部評估方法），下表為對照：

政府在政策上注重預防性措施，意指當失能者發生初期失能時便提供適當的支援，可減緩惡化，避免過早仰賴長期照顧。

如輕度失能者，提供每月最高25小時的居家服務，最多每周一次居家護理、社區及居家復健，對主要照顧者提供一年14天喘息服務等等。如已達重度，居家服務補助時數提高為90小時／每月，喘息服務為21天／每年。

商業長照險不賠輕度，也非要到重度才賠，允執厥中，於中度失能時開始理賠，因為這個時候保戶對長期照顧的依賴度開始升高。

▍ 焦點一：長照險不難賠，中度啟動理賠

如果認真檢視長照險商品設計的沿革，所謂「長照險很難賠」，就會知道這個誤解停留在舊長看時期。

（圖片來源：pixta）

在舊長看時期（約民國100年以前），有三種理賠定義型態（請參看文中舊長看險三種主要型態的理賠定義），第一型和第二型，都有共同的特徵：必須處於臥床狀態，同時其他生活自理項目有四項達二項以上，或六項達三項以上，沒有他人幫助下無法自己完成。

無論是四項達二項或六項達三項，基本上可以定論為「癱瘓型長看險」或是「重度型長看」。意思是當沒達長期臥床狀態，比如坐輪椅，可說沒有機會得到理賠。
第三型的評分方式，要達到最低等級250分以上的給付，條件也比新長看嚴格不少。

後來新長看險修正了舊長看嚴格的定義，拿掉必須處於臥床狀態的前提，只要六項選三項即可，相當於長照十年的中度失能。

新長看險的定義後來在長照險繼續沿用，至於其他的修正說明如前面所說。（對於長照險是否理賠很難，可參看文章「中風理賠實例」）

（圖片來源：pixta）

另一個對「長照險很難賠」的印象，來自申請外籍看護用巴氏量表鑑定，困難較高。事實上申請外籍看護所用巴氏量表是計分制，共10項項目，總分100分，80歲以下非特定身心障礙疾病病人，需低於35分才符合。但長照險不採計分制，只用其中六項評估，從巴氏量表狀態描述中與長照險條款定義相當即可（可參看文章「長照險理賠」）。

▍ 焦點二：長照險與殘扶險保障範圍功能不同

在103年時，國內失能者有76萬人，其中包括26萬人失智。

殘扶險商品設計以身體殘廢失能的生活保障為主，因有分期給付保險金的特性，類似長照險給付方式，因而有類長照險或長期失能險的稱呼。

長照險保障範圍與政府長照服務給付的照顧範圍（身體失能、失智、衰弱）較相當，殘扶險保障範圍與勞工保險失能給付較相當，兩者本不相同，沒有可比較的相同基礎。

（圖片來源：pixta）

● 殘扶險

殘扶險在身體失能程度的保障上，確實有優於長照險之處，比如眼、耳、口、鼻、軀幹、上肢、下肢等，在發生輕度、中度殘廢時，可能減損或喪失了謀生能力，但未必達需要人照顧狀態，殘扶險只要符合治療時間、定義條件下的診斷，就啟動給付。長照險則一定要符合需被長期照顧狀態。

● 長照險

需要長照的人口以65歲以上老人為主，日、韓的長照經驗統計，腦中風與失智症造成的長照需求，約佔45%左右，其他需長照的原因，並非因為殘廢，而是衰弱、高齡、退化、骨折、關節疾病，或者僅因輕度殘廢。

比如一腳髖關節因骨鬆骨折、股骨頭壞死、類風濕性關節炎侵犯等導致功能喪失，已經必須長期臥床，長照險較能提供周全保障。有不少人擔心失智問題，長照險也有相當完整而明確的給付定義和診斷方式。

▍ 焦點三：不需長照，給付會暫停

如果我們認同政府推廣長照服務給付的美意，也要認知長照服務給付會因健康情形改善，未達長期照顧狀態時，長照服務將隨之暫停。同樣的，商業長照險既然以需長期照顧狀態為給付條件，當健康改善，不需被照顧，自然會暫停給付。

當然，有些傷害、疾病在較年輕的人身上發生時，透過積極治療、復健，有機會減少對他人生活上的依賴，甚至恢復一定程度健康，如腦中風、骨折。但高齡族群往往一直惡化下去。

（圖片來源：123RF）

▲老人家一旦髖關節障害無法治癒，往往從此臥床，生活大小事需要人幫忙

其他如巴金森症、阿茲海默症，早被視為不可逆回，癌症末期、關節疾患、慢性肺部疾病、心臟疾病、腎臟疾病、嚴重營養不良等等，老人家逆回機率低。

人人都希望生病受傷要早日恢復健康，買保險的目的在轉嫁這些經濟負擔，當身體恢復到不需仰仗人照顧，是件值得慶幸的好事。反面說，當不再需要被照顧時，保險仍繼續理賠，其最大的壞處就是提高了全體保戶的保費。

▍ 真正的秘密在這裡

長照險有兩件事，很少被提及。

其一，長照險給付年限常見12-18年之間，以15、16年型態最多，對老人來說相當足夠，對越年輕的人則越可能不夠。

其二、65歲以上老人長期照顧仰賴比例極高，而且有些傷病對老人損傷大、復原差，比如高齡衰弱症、滑到、骨折、關節疾患等等，長照險不論傷害、疾病、衰弱，符合需要長期照顧狀態就啟動保障。

反之，越年輕，身心機能復原越快，對長照的仰賴度低，還沒達需被長期照顧狀態，還不能啟動長照險的保障。但年輕發生身體失能，可能會影響工作能力或嚴重到不能謀生，社會保險如勞保失能給付幫助較有限，殘扶險提供的正是補足社會保險不足的功能。

（圖片來源：pixta）

因此，越了解長期照顧保險的實質保障功能，越能釐清自己的需要。如果擔心青壯、孩童幼年時期發生身心障礙後的問題，根本不太需要考慮長期照顧保險。如果擔心老後容易因病因傷害仰賴家人照顧，長照險值得認真看待它！

▍ 舊長看險三種主要型態的理賠定義

● 形態一

時常處於臥床狀態，無法在床鋪周遭以自己的力量步行，並符合下列四項狀態中之二項以上者：

（１）無法自行穿脫衣服
（２）無法自行入浴
（３）無法自行就食
（４）無法自行擦拭排泄後之大小便等

● 型態二

六項自理生活能力：

1. 無法在床邊附近步行
2. 無法自己攝取食物
3. 無法自己穿脫衣服
4. 無法自己沐浴
5. 排便始末不能自己為之
6. 排尿始末不能自己為之

第一級：經常處於臥床狀態，且六項全需他人扶助
第二級：經常處於臥床狀態，且六項有三項以上需他人扶助
第三級：經常處於臥床狀態，且符合甲，乙至己五項中並需有二項以上

● 形態三

行動能力障害：

（1）需扶杖行走10分
（2）需使用輪椅代步60分
（3）完全無法行動100分

臥床狀態障害：

（1）大部分時間需要臥床10分
（2）整日臥床但可自行翻身60分
（3）整日臥床無法自行翻身100分

攝食狀態障害：

（1）需人餵食10分
（2）鼻胃管灌食60分

大小便情形障害：

（1）部份需人扶助60分
（2）完全無法自理100分

沐浴障害：

（1）部份需人扶助60分
（2）完全無法自理100分

更衣障害：

（1）部份需人扶助60分
（2）完全無法自理100分

第一等：達550分者
第二等：達400分者
第三等：達250分者

（本文整理自「怎樣買長照險？」）

原文經好險在這裡同意後轉載，原文請點此

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