• 【朱國鳳專欄】專訪北市立聯醫總院長黃勝堅-藍鵲計畫是從生到死的照顧,把醫療整合照護送到老人的家(上)

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    十多年來,雖然健保局陸續推動一些居家醫療,但主要是被動式的幫臥床長者更換「三管」,其他不管。就算105年時,更進一步地可在長者家中刷健保卡、開處方簽、檢驗生理數值等動作,也還只是做事、不是做人(照顧人)。「醫院也大多是派最菜的住院醫師走個過場,而不是抱著解決社會問題的心態而來。」


    我住在山邊,附近的行道樹上,經常可以看到一種身長六十多公分的鳥兒,拉幫結派的飛來竄去,我不用查也知道,這群鳥兒就叫做「台灣藍鵲」。因為牠們黑頭藍身、堪稱鳥界的「大隻佬」,實在太醒目啦。

    但是後來才知道,台灣藍鵲不只是「台灣特有種」,還是台北市的市鳥,因為有著全體動員撫育幼鳥的習性,因此成為台北市立聯合醫院推動「居家醫療整合照護計畫」的名稱象徵。

    只是人類的「藍鵲計畫」,要總動員照護的已不是「幼鳥」,大多數是已經飛不動的「老鳥」。其實全民健保早在22年前(84年),就已針對行動不便的病人,陸續推動多項居家相關的醫療照護,但多年來都是分散而片片段段。

    到了105年3月起,政府正式啟動「全民健康保險居家醫療照護整合計畫」,鼓勵特約醫療院所組成整合照護團隊,到府提供全人照護。

    目前不少醫院雖然有推動高齡長者優先窗口,掛號、批價、領藥,都有優先「插隊」權利。甚至成立
    高齡整合門診,讓有多重慢性病的長者,不用奔波在各診間。


    ▍  偏鄉與公寓高樓層長者,就醫是艱辛挑戰

    儘管如此,很多長者就醫,仍然是困難重重。有的是不喜歡來、更多的是沒辦法來,譬如住在偏鄉的長者,可能要換兩班公車才能掙扎到醫院;我還聽過有的是「鐵腿路線」,就是鐵路加雙腿。

    都市裡的長者,如果是住在公寓高樓層,也等於像是住在偏鄉。因為下樓難、上樓更難;就算「奮鬥」到了樓下,也不容易叫到
    復康巴士

    即使叫到復康巴士,還要有一雙可以推輪椅的手,家人可能要請半天、或是一天的假去陪診;就算排除萬難到了醫院,長者抵抗力弱,醫院感染風險也高。種種挑戰,讓長者寧可小病忍著,最後卻惡化變成大病住院。

    如果居家醫療照護服務可以落實,不只可以降低住院機率,也能提供住院替代方案,減少住院日數,因此健保局才正式推動「居家醫療整合照護計畫」。

     
    居家醫療 
    (圖片來源:pixta)


    ▍  出診曾走入歷史,現在要重出江湖

    但是我知道,任何資源(勢力)都是分散容易、整合難;而且不是好心把資源宅配到家,長者就願意打開大門;讓長者開門不容易,讓醫護人員願意走出白色巨塔更難。

    先父在世時,曾是一間家庭診所的醫生,我還記得,幼年時每當半夜電話鈴聲響起,母親接起電話,與父親一陣低語後,父親匆匆整衣,不管當時是寒流過境、或是狂風大雨,父親總是拎起那隻塞得鼓鼓的、已經磨得泛黃龜裂的「出診包」。

    父親其實大可用一句:「送大醫院急診吧」,就能再鑽回暖暖的被窩。但是他知道電話另一頭,是家屬的不得已與焦心。多年之後,「出診」跟著父親走進了歷史,現在醫護出診,又要成為常態,讓我好奇不已。

    因此我特別專訪台北市藍鵲計畫的靈魂人物:台北市立聯合醫院總院長黃勝堅,在他帶領下的台北市立聯醫,不僅是「居家醫療整合照護計畫」的領頭羊,還是這項服務模式的醫界觀摩典範。




    ▍  早期居家醫療是「只管三管、其他不管」

    台北市的「藍鵲計畫」,能夠成為觀摩對象,不能不提到黃勝堅在台大醫院服務時的「金山經驗」。他當時是台大醫院金山分院院長,這是他走出診間、深入社區的開始。

    過去他也是坐在白色巨塔裡,但是當他來到金山長者們的家中時發現,二十多年來,雖然健保局陸續推動一些居家醫療,但主要是被動式的幫臥床長者更換「三管」,其他不管。

    就算105年時,更進一步地可在長者家中刷健保卡、開處方簽、檢驗生理數值等動作,也還只是做事、不是做人(照顧人)。「醫院也大多是派最菜的住院醫師走個過場,而不是抱著解決社會問題的心態而來。」

    直到在金山「蹲點」,黃勝堅發現,如果轉換心態,以「關懷照顧」為出發,「居家醫療整合照護」可以為長者做得更多。譬如長者大都有多重慢性病,跑很多醫院、看很多科別,桌上、茶几下往往堆了一袋袋的藥包。

    很多藥物都有副作用,
    多重用藥、重複用藥,對長者的危害更大,需要有人來把關。還有很多長者把一餐分成三餐吃,或是幾碟醬菜、一鍋滷肉打發好幾天,也需要有營養專業評估的進場。

    因為有了設身處地的「金山經驗」,當台北市也要開始推動「居家醫療整合照護計畫」時,黃勝堅帶領下的「藍鵲計畫」,才可以想得更細膩、做得更有溫度。

     
    藍鵲計畫
    (圖片來源:pixta)


    ▍  居家整合模式的成功,關鍵是信任

    「藍鵲計畫」的照護共分三階段,第一階段是「居家醫療」、第二階段是「重度居家醫療」、第三階段是「安寧療護」,也就是黃勝堅所謂的「從生到死的照顧」。

    但出乎意料的是,並不是團隊願意承擔「從生到死的照顧」,有需要的長者就願意打開大門。這種現象,黃勝堅在「金山經驗」時就已感受過。

    當時台大醫院將金山分為六個地區,較偏遠地區的長者,因為就醫不便,最歡迎居家醫療,相較最熱鬧的老街一帶,防衛心也最重。甚至有的長者,即使里長帶著社工、志工來敲門,老人家還是冷冷地賞了個「閉門羹」。

    結果是黃勝堅親自登門勸解,老人家才勉強開門,原來是因為垃圾滿屋,老人家無力清理,只能緊密門戶,好維持僅剩的自尊。

    於是
    有的長者是為了維持自尊,有的長者是因為擔心詐騙集團,最需要被照顧的人,反而是最不願意接受照顧

    因此黃勝堅體會到,只要是需要進到家裡的服務,不管是居家照顧、居家護理、居家醫療、居家復健、居家藥師等等,最難的是讓者長願意打開大門,讓陌生人登堂入室,而且是一大群陌生人。

    美國衛政部門官員來訪時,也跟黃勝堅交換推動這項業務的經驗,成功關鍵是「信任」。而信任來自被理解、被關懷、以及看得到、聽得到。

    有一位護理長轉為整合照護模式的個案管理師,一開始也是跟黃勝堅表示,「有挫折,跟想像的不一樣」。

    黃勝堅以過來人經驗分享,「因為對於這些長者來說,你是外來者、是陌生人」,要等到社區裡的人,看到你會主動打招呼,有社區住戶願意來照顧據點當志工,「你就成功了」。

    後來的發展經驗,真的如黃勝堅的預料,到了第二年,有八成是長者或是家人,默默觀察一段時間後,才主動找上門來,從官方通道找來的不到二成。

    從「藍鵲計畫」啟動以來,登錄收案數已有2,583人,訪視個案數已有1萬八千多人次(105年3月~106/10/13)。如果家有長者,因為
    失能或疾病而不方便就醫,要懂得主動詢問原有的就醫管道,是否有提供這項服務,如果是台北市民,也可向台北市立聯合醫院直接詢問。


    ▍  「藍鵲計畫」
     

    ▶ 三階段照護:
    第一階段「居家醫療」:醫師訪視、開立處方、給藥、檢驗檢查。
    第二階段「重度居家醫療」:護理訪視、其他專業訪視、安寧緩和諮詢。
    第三階段「安寧療護」:臨終訪視、疼痛控制、舒適護理等。


    ▶ 收案條件:
    照護對象限在宅(不含照護機構),經醫師評估有明確醫療需求,因失能或疾病特性, 導致外出就醫不便。

    ▶ 目前進程:
    已建立雲端資訊技術建置個案健康管理,輔導查詢健康存摺,並提供24小時電話諮詢服務。

     

    *封面圖為安寧照顧基金會提供,唯安寧心願卡日前已停用。
    *本文未完,下篇在此
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    延伸影音>>黃勝堅-加護病房的人生悲喜劇
     




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    專欄作家|朱國鳳
     朱國鳳
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