出院準備06／申請「長照」，時間真的很長！鬆綁刻不容緩

林奇宏表示，這項計劃也有「預防失能」的意義，去年10月試辦至今，有些病患功能恢復良好，3個月後就不需要再用到長照。不僅生活有品質，也省下日後會用到的服務資源。

康健雜誌

2017/05/17

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作者／李佳欣
攝影／陳德信

不過，要解決照顧的難題，不能光靠醫院。因為即使醫院的出院準備能在病患出院前，就把需要長照的病患轉介到縣市照管中心，也得要後端願意提前來「接棒」。

▶ 出院準備05／逆轉家屬照顧困境醫院動起來

但要申請政府提供的長照，須先等患者出院，照管專員才會到家訪視評估，再經至少1週時間審核後、派案給當地服務單位。再等排到居服員、居家復健師，往往已經是出院2週後，有些縣市甚至要等1個月。

政府資源無法及時到位，有些家屬乾脆自行請看護、甚至離職照顧。

去年長照2.0版本公布，衛福部宣布將「出院準備服務」納入新增項目中，一些縣市政府也開始主動與醫院合作，接起醫療與長照資訊的斷裂。

像是高雄市、新北市、屏東縣衛生局，就鬆綁長照規定，讓病人盡可能在出院時就受益於政府的長照服務。

（圖片來源：pixta）

▍ 高雄市衛生局＋高雄榮總醫院個管師先幫病人安排長照服務

其中，高雄市衛生局與高雄榮民總醫院去年10月開始合作，推動「出院無縫接軌長期照顧服務」，讓出備個管師學習長照服務的評估與核定。大約病人出院前3天，個管師就可代替照管專員，先幫病患初步核定長照服務，並透過照管中心系統開案。照管專員就可趕緊安排居服員、居家復健等服務。

去年至今，已有9位個案成功在出院當天，或至少3天內就接受到長照服務。不過，由於完整的照顧評估要考量居家環境、生活訪視，在病人回家1個月後，照管中心還是會派照管專員進行第二次複評，調整評估計劃。

高雄榮民總醫院高齡醫學中心主任周明岳表示，各病房護理人員、醫師，只要發現有長照需求，就要主動照會出備小組。若病人有老人照顧老人或獨居情況，也會被列為優先處理對象。

「這些計劃橫跨許多單位，需由副院長層級主持，不是單一科可以做到，」周明岳說。

▲ 高雄榮民總醫院出院準備服務小組個管師魯英屏與居服督導、專科護理師，
正在病房與家屬商討病人後續需要的照顧。（圖片提供：高雄榮民總醫院）

除了各病房護理師要主動發現有需求的病患，出院前，原本病房的專科護理師、高齡醫學醫師、復健治療師也要共同參與出院準備會議，向家屬說明出院後治療、照顧的方向。

為了讓居服員提前掌握病患狀況，也會請居服單位在病患出院回家前，先到醫院與個管師、家屬討論照顧需求。這樣一來，居服員到家服務時，就不必擔心家屬資訊傳遞的落差，也能延續醫師的建議。

考量民眾對出院準備服務不熟悉，高雄榮總也將出院準備小組設在1樓，讓民眾一走進高齡醫學大樓就可看見。

不過，跨單位間聯繫通常會耗掉幾天等待，尤其長照的各項業務還分屬在衛生局、社會局2個單位管轄。為什麼高雄市的行政流程能如此迅速？

▍ LINE群組　加速行政效率

原來，所有跟這項業務相關的人員都被加入一個LINE群組中。

高雄市衛生局長期照護科科長李素華拿起手機點出畫面，只見高雄榮總的出備個管師傳來：「高榮有位個案資料上傳，麻煩督導簽審」、「「社會局的夥伴：高榮專案已有個案ＸＸＸ需要協助派案，資料已經寄到信箱。」

（圖片來源：pixta）

不久，照管中心的督導立刻回覆「收到」，社會局人員也跟著回應：「明早進辦公室立即回覆輪派單位，謝謝！」接著，照管中心的照管專員又傳來：「回報，3/3收到的ＸＸＸ個案，身障福利科已經發公文，確定3/7開案。」

李素華表示，長照服務是「全人」的照顧，政府、醫院及長照服務單位間能否共同合作是關鍵，任一方缺了都不行。群組建立後每天LINE響個不停，雖然有點壓力，但溝通效率提升很多。未來試辦計劃會擴展到全市醫院，有可能每個醫院建立一個群組。

▍ 新北市衛生局：出院當週內，輔具、中風居家復健就到家

新北市衛生局在10多年前也將「出院準備轉介長照」的成效納入督考指標，為加速出院後獲得服務的時間，去年與11家醫院合作，加強出院準備服務的連結。先從經常導致長照需求的中風下手，推出「黃金自立給付包」方案。

一旦病患經醫師判定有恢復潛力（輕度到中度功能障礙），個管師就會與照管專員聯繫，在住院期間先幫病患申請返家後可能需要的一套「包裹式服務」。

（圖片來源：pixta）

新北市衛生局局長林奇宏表示，目前已可做到出院當週，就有物理治療或職能治療師到家協助復健、照服員協助沐浴、出院前購買的輔具也可獲得補助。

林奇宏表示，這項計劃也有「預防失能」的意義，去年10月試辦至今，有些病患功能恢復良好，3個月後就不需要再用到長照。不僅生活有品質，也省下日後會用到的服務資源。

此外，過去輔具若要申請補助，需等社會局派人到家核定後才能申請。為方便病患在出院當天就有輔具可用，也與社會局達成共識。只要經醫院出備人員核定、報備照管中心，民眾購買輔具就可獲得補助。「若病患願意用租的，輔具資源中心也會優先將二手輔具送給患者，並鼓勵日後再回捐，」新北市衛生局視察吳玉鳳說。

由於新北市幅員廣大、人口多，是台北市的1倍大，不易深入了解各地區的服務機構與品質，新北市仍將核定服務的主要業務交給照管專員，護理人員只要負責篩出可能需要長照的病患、做初步評估。

（圖片來源：pixta）

▍ 屏東縣衛生局：整合，從政府部門先開始

屏東縣衛生局最近也開始嘗試「代理照管專員」的模式，將與出備服務做得較完整的屏東基督教醫院合作，希望在病人出院1週前就申請服務。屏東縣長期照顧管理中心組長葉家珠表示，目前個管師已訓練完畢，只差將照管中心的系統開放給醫院。

屏東縣長期照顧管理中心主任林秀芳表示，過去衛生局醫政科會定期評核醫院出院準備業務，2012年為更有效率促成醫院把需要的個案轉到照管中心，就把醫政科與照管中心合併。

民眾向照管中心申請服務時，也會了解醫院是否有提供出備服務。每年與醫院開聯繫會議時，就會請醫院做相關的檢討。目前照管中心每個月的收案量，約有一～兩成從醫院轉介過來。（未完待續，請見>>出院準備07）

（圖片來源：pixta）

原文刊載於《康健網站》，授權愛長照使用，未經同意禁止轉載。

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