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出院準備05／逆轉家屬照顧困境 醫院動起來
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2017/05/17
作者 康健雜誌 -
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作者／李佳欣
儘管困難重重，有些醫院、縣市衛生局卻也開始行動，逆轉出院照顧的困境，讓每一個家庭不再為出院感到無助。
▶ 出院準備04／護理師的告白：離開醫院，我才知道病人為什麼總是反覆入院
有些較早投入社區照顧的醫院與醫護人員，因對醫院外的資源較熟悉，在人力有限的情況下，依然盡力為病患解決各種出院後可能面對的難題。
（圖片來源：康健雜誌）
像是屏東基督教醫院的出院準備服務，因經常碰到家屬來請教安養機構的建議，近年甚至走出醫院，主動去了解社區中有哪些機構，並定期訪視，查看環境設備。
近年，更有些已踏出第二、第三步，結合居家醫療、資訊系統，讓社區的病患也獲得醫療的照顧。
嘉義基督教醫院出院準備服務組 護理長張麗芬說，1994年就將出院準備成立專責小組的嘉義基督教醫院，因醫院很早開始就發展長照業務，自然很熟悉院外有哪些可用資源。目前共有6位專職的個管師，過去都是資深的病房護理師。
走進病房，個管師陳秀如正在訪視一位肺炎入院的小腦萎縮病患，病患是中低收入戶，靠太太一人工作養全家。因得知出院後需要使用抽痰機、安置鼻胃管，高齡的母親很擔心自己無法勝任照顧工作。陳秀如多次安撫、鼓勵阿嬤，也幫忙聯繫適合的居家護理所並親自與對方叮嚀狀況，同時也轉介居家醫療醫師，讓阿嬤日後不用再帶兒子回院複診。
（圖片來源：pixta）
連結居家醫療可說是病人能從醫院安心回到社區的「最後一哩路」，因為要實現社區化的照顧，醫療與照顧密不可分。
負責居家醫療的嘉義基督教醫院老年醫學科主治醫師白惠文表示，出院後，照顧主力從醫療人員變成居服員、照管專員，醫療的角色往往就此消失。但有長照需要的老人家常出現皮膚褥瘡、呼吸易喘、泌尿道感染等多重症狀，家屬或居服員無法處置，一個不小心惡化，又得送回醫院。
連結居家醫療團隊，就可請醫師來探視、給予一些醫療處置。
（圖片來源：pixta）
週三一早，白惠文至嘉義竹崎鄉探視一位長期臥床的阿嬤，白惠文幫阿嬤聽診完，將阿嬤翻身一看，發現已有褥瘡，建議家屬需調整皮膚用藥，並叮嚀在場的居服員：「儘量維持一週3次沐浴。洗完澡後，可幫她擦一層薄薄的凡士林。」
2015年開始，嘉基的一些醫師、物理治療師、藥師在當時家醫科醫師余尚儒的串聯下，也與嘉義市居家服務中心合作，利用「Kintone」雲端平台交換照顧資訊，合力守護社區的高齡長輩。當居服員發現無法處理的問題，就可即時上傳求助、請醫療團隊給建議；醫師平時也可藉由照顧日誌更掌握長輩狀況。
合作聽起來容易，但嘉義市居家服務中心主任林玉琴與張麗芬都表示，醫院與社區單位若平時沒有信任基礎，雙方不見得願意合作。由於嘉基承辦了嘉義市居家服務中心業務，人員相互熟悉，才有辦法做到。若要拓展到其他地方，最好由政府來領導串聯。
▍ 台東縣衛生局 ：醫院、照管專員、居家醫療團隊共同召開出院準備會議
（圖片來源：pixta）
今年1月， 台東縣衛生局 也開始與台東馬偕紀念醫院、台東聖母醫院、台北榮民總醫院台東分院、台東基督教醫院、關山慈濟醫院等合作，在為病患做出備服務時，由照管專員先到醫院評估。
台東縣衛生局長期照顧科科長劉鳳琴表示，台東病床數較少，照專人力相較充裕，因此還是讓照專親自到醫院評估。目前也已有10多位病人在出院1週內可用到長照服務。
今年3月，也剛成功做到在出院準備會議時，就找到居家醫療團隊與原團隊醫師、復健師、營養師等共同召開會議，形成一個真正兼具醫療與社區照顧的團隊。（未完待續，請見>>出院準備06）
（圖片來源：康健雜誌）
原文刊載於《康健網站》，授權愛長照使用，未經同意禁止轉載。
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關於作者－康健
《康健雜誌》創刊1998年，主題從醫療趨勢新知、健康飲食、休閒品味、心靈關係，延展到環境、公衛、政策等領域。高齡社會來臨，老年人口增加，照顧需求迫切，《康健》也引介國、內外長照、醫療與活躍老化的新思維。我們希望陪伴讀者面對照顧的難題，也與台灣一同尋找迎接高齡化的解方。
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