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如果生命走到盡頭，你會想接受維生治療嗎？張爺爺生命最後的三天－《人生的最後期末考》
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2018/10/28
作者 愛長照編輯團隊 -
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文／朱為民
急診室，一個充滿著悲歡離合，充滿故事的地方。
二〇一〇年，那時我正在醫學中心接受家庭醫學科住院醫師訓練第二年。所有的家醫科住院醫師，一定要去急診室輪訓。
對於接受訓練的住院醫師而言，急診室一般分為幾個區域：
- 診間區：新到急診的病人到診間給醫師看診，詢問病情，接受理學檢查的地方。
- 留觀區：在診間區做完初步診斷，需要進一步檢查，或是狀況還不太明朗，需要留院觀察的區域。
- 急救加護區：處理生命徵象不穩定的緊急病人。
想當然，急救加護區是挑戰最大，也是學習最多的地方。
只是，我才到急救加護區第二天，就出現了一個我一輩子都不會忘記的病人……
＊
(圖片來源：pexels)
一個風和日麗的四月午後，急救加護區自動門一開，護理師急三步併作兩步將一張床推進來。床上躺著一個老先生，我跟主治醫師王醫師連忙跑過去。
「七十八歲張XX，今天中午在家裡被人發現倒在地上，意識不清。家人說病人有癌症。」護理師看了一眼剛剛跟救護車技術員交班的資訊，跟我們說。
我看著張爺爺，身上穿著一般阿伯會穿的白汗衫、棉質長褲，沒有穿鞋子。他非常瘦，全身冒著冷汗。最引人注目的應該就是他的胸廓，隨著他急促的呼吸不停上下起伏。他的眼睛始終閉著。
把病人移到床位、打點滴、量血壓、抽血、接心電圖、給予氧氣面罩，幾分鐘內就全部搞定，我由衷佩服急診護理人員的效率和能力。不久，連X光也照完了。
王醫師不停地點著電腦，查看張爺爺的抽血數據與X光。「肺炎，兩邊都有。再看他的發炎指數，感染很嚴重。血壓也不高，再不處理，可能就要休克了。」他動動滑鼠，點出病人過去的病歷紀錄。「直腸癌合併肺部轉移……唉！這不好處理！」他看了我一眼，我皺了皺眉。
(圖片來源：pexels)
＊
急診的自動門又打開，我和王醫師走了出去。「哪一位是張XX的家屬？」他才說完，有五個人迎向前來。
「醫師，我爸怎麼了？」說話的是一個約莫五十歲的中年男性，應該是他兒子。主治醫師先了解在場有哪些家屬，發現張伯伯有五個兒女，現場來了三個。剛剛說話的是二兒子。
之後，他把剛剛的檢查結果和診斷簡要對所有的家屬說了一遍，只見每個人的臉上都是擔心的神色。
說到最後，王醫師說：「爸爸的狀況不太好，感覺再喘一喘就要喘不過來了，一般的狀況下可能要插管，給抗生素甚至是升壓劑，可是張先生又同時是癌症病人……你們有想過要不要插管急救這件事嗎？」
這句話說完，急診室彷彿靜止了三秒鐘。只見張爺爺的兒女我看你你看我，都不出聲。
小女兒已經掉下淚來，說：「之前醫師不是說還有一年多的時間嗎……怎麼可能那麼快……醫師，拜託你救救他！」說完，他的頭靠在她先生肩膀上，泣不成聲。
二哥卻有不同的意見：「小妹，爸本來就是癌症末期，我覺得……再插管，也只是多痛苦而已……」說完，二嫂同聲附和：「對啦！我媽他走的時候也是這樣，什麼插管洗腎樣樣都來，拖了三個月才走，辛苦啦！」
(圖片來源：pexels)
小弟聽到這裡，瞪了二嫂一眼，說：「可是難道我們什麼都不做嗎？就這樣放棄嗎？這樣爸如果真的走了，誰負責？」
大家你一言我一語。就好像在連續劇才看得到的台詞，如今在我的眼前真實上演。李醫師不禁插話：「大家之前有跟張先生討論過這個問題嗎？」他的家人又是一陣尷尬的沉默。
二哥說：「之前知道爸爸癌症，所有人都盡心盡力陪他治療，沒有人想過，這一天會來得這麼快……」
「連媽媽也不知道嗎？」王醫師再問，大家還是搖搖頭。
沒多久，二哥講完一通電話，跟大家說：「大哥說他一定要跟媽媽從台北下來再決定。」說完，他轉向我跟王醫師：「醫師，抱歉，我們必須要等到媽媽和大哥來，才能決定。」
王醫師臉上顯得非常為難：「可是……這段時間如果有什麼變化，怎麼處理？」
二哥看了大家一眼，沉默了一陣子才說：「那只好先急救了！」
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(圖片來源：pexels)
我們等了一個小時，還是等不到張爺爺的太太和兒子。這時，張爺爺的身體等不及了，他愈來愈喘，整個脖子和身體都隨著呼吸而震動得好厲害。
急救加護區的門打開，王醫師再度走出去，跟家屬說：「我們必須先幫張爺爺插管，可以嗎？」二哥點點頭，又低下頭。小女兒已經不見了。
於是，給了鎮定劑之後，王醫師站到張爺爺的後方，拿起喉頭鏡，用手把嘴巴撐開，喉頭鏡放進去往上一頂，就把氣管內管插了進去。很快的，用膠帶把管子固定在張爺爺的嘴巴旁邊，接上了呼吸器。
正準備要聯絡加護病房，將張爺爺轉上去繼續照顧的時候，急救加護區的門又打開了。一個滿頭白髮，穿著體面的奶奶緩步走了進來，走到張爺爺的床旁邊，眼睛看著他嘴巴的管子，坐下來，輕輕握住張爺爺的手。應該是他太太來了。
從我所站的角度，看不太清楚奶奶的臉，於是跟王醫師一起走近一點，才發現奶奶臉上都是淚水。王醫師說：「奶奶，張先生因為呼吸衰竭，所以我們幫他插了管子，等一會兒會送到加護病房。」奶奶沒有說話。
這時候，不知道是哪來的勇氣，我說話了：「奶奶，因為張先生之前沒有做預立醫療決定，兒女們也不太清楚他的想法，所以我們必須依照著一般的急救流程來做。」
(圖片來源：pexels)
奶奶還是握著張爺爺的手，慢慢轉過頭來，跟我說：「其實他跟我說過了，如果出了什麼狀況，他不要插管。」
「啊！」我跟王醫師幾乎同時啊了一聲。王醫師連忙問：「奶奶，那剛剛在電話裡，怎麼沒有跟兒子說呢？」
我跟奶奶的距離很近，可以看出她全身都在發抖。奶奶說：「我怕啊！如果我說不插管，我可能就見不到他了啊！」說完，奶奶頭整個埋進張爺爺的身體裡，身體顫抖得更厲害了……他的兒女們面面相覷，似乎都不知道，爸爸其實已經做了決定……
我站在病床旁邊，看著奶奶和爺爺交握的雙手。
＊
之後，在送到加護病房的第三天清晨，爺爺走了。
每當急救加護區的自動門開開關關的時候，我總是會想起張爺爺，還有他的太太和家人，想起他們在急診室的爭執與淚水。
(圖片來源：pexels)
我常常想，生命最後的三天，被插了管子，這是爺爺希望的走法嗎？
柯文哲醫師曾經在二〇一三年的TEDxTaipei年會上說過這樣一句話：「人生的結局只有兩種，一種有插管，一種沒有插管。」
我想要在他的話後面加一句：「差別只是在於，我們是到了最後的時候讓家人為難，還是提前做決定，並且告訴所有的家人。」
你會怎麼選擇呢？
▍預立醫療決定
Q：什麼是預立醫療決定？
A：事先立下之書面意思表示，指明處於特定臨床條件時，希望接受或拒絕之醫療照護。
Q：目前有哪些法案規範我所做的預立醫療決定？
A：「安寧緩和醫療條例」與民國一〇八年即將實施的《病人自主權利法》。
Q：誰可以做預立醫療決定？
A：具完全行為能力之人：
1. 年滿二十歲
2. 或是未成年但已合法結婚者。
(圖片來源：pexels)
Q：預立醫療決定，要決定什麼？
A：如果有一天符合特定臨終條件時，要不要接受「維持生命治療」和「人工營養及流體餵養」。
Q：什麼是維持生命治療？
A：任何有可能延長病人生命之必要醫療措施，如：心肺復甦術、插上呼吸器、葉克膜、輸血、施打抗生素等等。
Q：什麼是人工營養與流體餵養？
A：透過導管或其他侵入性措施餵養食物與水分，如：鼻胃管、胃造口、全靜脈營養等等。
Q：做預立醫療決定有哪些步驟？
A：預立醫療決定有三個步驟：
1. 於指定醫療機構完成「預立醫療照護諮商」
2. 經公證或兩人見證
3. 註記於健保IC卡
Q. 若是我已做了「預立醫療決定」，並載明我不希望接受急救或其他維生醫療。萬一我昏迷之後，兒女推翻我的決定怎麼辦？
A：這樣的情形在現今的醫療環境中非常常見。我們常常看到兒女因為沒有心理準備，面臨突然來到的壞消息時無法理性面對，反而會做出和家人之前預立醫療決定不同的選擇。
這樣會非常可惜。只有透過在做預立醫療照護諮商時，和家人開放地溝通，了解彼此的需求和情感，才能避免此種憾事發生。
Q：《病人自主權利法》的「預立醫療決定」，是不是可以像現在的「不施行急救同意書」一樣，由家人來簽署？
A：不可以！根據病人自主權利法，只有意識清楚且具完全行為能力的本人，才可以做「預立醫療決定」。家人不可以代寫。
(圖片來源：pexels)
Q：簽署「預立醫療決定」之後，是不是無論遇到任何狀況，醫護人員都不會救我了？
A：不是的。您簽署的預立醫療決定載明，當您成為預先指示的五款「特殊臨床狀況」的狀態下，並經過兩位專科醫師確認，且經過安寧團隊兩次會診後，預立醫療決定才會啟動，其中的醫療抉擇內容才會生效。
換言之，除非是本身已有末期疾病的病人，一般情形下若發生意外，醫護人員當然會盡力急救。
▍預立醫療照護諮商
Q：預立醫療照護諮商談什麼？
A：了解維持生命治療和人工營養及流體餵養的優缺點、了解特定臨床條件的意義、討論預立醫療決定。
Q：在哪裡做預立醫療照護諮商？
A：《病人自主權利法》正式施行之時，各縣市醫療機構都會開辦預立醫療照護諮商門診，提供預立醫療照護諮商服務。
Q：誰必須參與預立醫療照護諮商？
A：參與諮商的有四種人：意願人、親屬、醫療團隊、醫療委任代理人（若有指定）。
Q：哪些親屬可來參加預立醫療照護諮商？
A：二親等內之親屬至少一人應參與預立醫療照護諮商。經意願人同意之親屬也可以參加。
Q：參與預立醫療照護諮商的醫療團隊會有哪些成員？
A：醫療團隊的成員會有醫師、護理師、心理師或社工師。
Q. 那些時機適合做「預立醫療照護諮商」？
A. 只要自己是具完全行為能力之人，無論是健康或是罹患重大疾病時，都是做預立醫療照護諮商的時機。
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