• 臨終數週前的八個變化(上)-《不留遺憾的臨終照護》

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    即將臨終的人也會體力不支,身體自然會想要午睡。如果這時硬將病患叫醒,等於是強迫身體不休息,反而更加消耗體力。

    文/廣橋猛
      

    如第三章所述,不同疾病死亡的過程也各不相同。不過,對於死亡前的變化,我們仍有許多應該事先了解的事。如果對此一無所知,我們很可能無法察覺病患的死期將近,也會對死前自然會發生的事感到困惑。透過了解人死前的變化,就可以學會如何減輕痛苦,陪病患度過人生最後一段時光。
     

    ▍癌症患者的體力會急遽下降
     
    第三章我們提到,
    癌症患者在最後一刻都很有精神,然後身體狀況會急遽惡化這項特徵,開始惡化的時期,多半會是逝世前一至兩個月。
     
    具體來說,就是本來能自理生活的人突然感到容易疲憊,連買東西都需要他人幫忙,或原本可以自己搭電車去醫院,卻突然得搭計程車去才行。
    像這樣體力跟過去差異很大的症狀,就是急遽惡化的開始,無法充分攝取營養,使外表看起來骨瘦如柴的情況,也發生在這個時期。
     
    縱使是醫師也難以判斷人的剩餘生命,不過癌症患者數週內的預後,相對其他疾病要來得好預測許多。如果不能自行去廁所、食量極低,就能預估病患生命很有可能只剩下三週。
     
    體力
    (圖片來源:istock)
     

    ▍行動變得困難、痛苦難以緩和
     
    這段時期體力低下變得顯著,病患也難以再自理生活,例如自行外出或上下樓梯,在這段時期都會變得很困難。坦白講,到了這個時期,已經很難再回復體力了,即使
    安寧療護能緩和身體病痛,但沒有魔法可以解決體力低下的症狀。
     
    面對訴說自己無法動、很痛苦的病患,我們醫師時常感到心痛不已。尤其是癌症患者的家屬必須臨時面對照護的問題,癌症患者更要在這之前做好準備。雖然直到惡化前都很有精神,但最後病情卻會急轉直下,因此必須事先做好準備,決定這段時期要怎麼度過,具體措施是事先申請安寧病房,以便能隨時入院,或透過
    長照保險申請居家照護等。
     


    ▍體力不支,睡眠時間增加
     
    體力低下除了讓病患難以行動,也會縮短日間能夠活動的時間,想成嬰兒的午睡各位應該就能理解了。由於嬰兒沒有體力,所以需要睡午覺;即將臨終的人也會體力不支,身體自然會想要午睡。如果這時硬將病患叫醒,等於是強迫身體不休息,反而更加消耗體力。
     
    對這樣的病患,我建議「不是讓病患整天醒著,而是讓病患在一天中有生活起伏:醒來時認真去做自己想做的事,休息時就好好休息」,這種生活我將其稱為「體力溫存療法」(圖4-1)。
     

    ▲圖4-1 體力溫存療法
     

    ▍食慾不振
     
    死期將近,人能夠進食的量會減少,同時
    食慾減退,吞嚥能力也下降,這些都是體力低下導致的自然變化。如果硬是要患者吃東西,可能會因腸胃蠕動不好而吐出來或嗆到,導致誤嚥性肺炎,成為病情惡化的導火線。這時候很多病患或家屬會希望吊點滴來代替飲食,許多醫院對無法進食的病患也會採用點滴。究竟點滴是什麼樣的治療,又能期待多少成效呢?
     
    點滴大致分成兩種,一種是從末梢注射,一種是從中心靜脈注射。末梢注射指的是最常見的點滴,留置針一般打在手臂上,除醫師外,護理師也可以進行注射,非常簡便。不過末梢血管很細,因此點滴的功用不是提供營養,主要是補充水分。這類點滴不能改善低營養狀態,比較像是為脫水的人補充類似運動飲料的成分。
     
    另一種中心靜脈注射的點滴則是把留置針打在頸部、大腿根部等有粗大血管的部位,而且只有醫師才能進行注射。由於血管較粗,可以注入高卡路里的營養液。中心靜脈注射與末梢注射不同,不能隨意拔除或扎針,但是近年開發出看起來像是鈕釦,名為植入式人工注射座的裝置,只要埋到皮膚下,在必要時即可立刻注射點滴。
     
    點滴
    (圖片來源:pexels)
     
    那麼點滴能發揮多少效果呢?
    若病患死期迫在眉睫,吊點滴不僅無法提供活力,身體還會不斷溢出水分,具體來說就是下肢浮腫、生痰、腹水增加等症狀。事已至此就不應該勉強吊點滴,本來想讓病患打起精神的點滴反而會折磨病患。
     
    此外,點滴有延命的效果嗎?雖然眾說紛紜,但是我要向各位介紹一項研究(註11)。這項研究,把末期患者分成吊點滴與不吊點滴兩群人進行測驗,結果存活期都是相同的,即使注射的是高卡路里的點滴也一樣。
     
    也就是說,
    無論是否注射點滴都不影響預後。我可以理解家屬想為病患多做一點事、多幫上忙的心情,但是從這項研究中,我能提供的建議是,既然點滴注射與否都不影響患者的飲食狀況,那麼與其讓身體積水、疼痛,還不如不要吊點滴,或是至少點滴劑量要維持在不會產生負面影響的程度。
     

    註11
    Bruera E, et al.:“Parenteral hydration in patients with advanced cancer:a multicenter, double-blind,placebo-controlled randomized trial.”J Clin Oncol. 2013 1;31(1):111-8.

     

     

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    不留遺憾的臨終照護:送走重要的人的方法,只有你能做到
    作者/廣橋猛
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