• 為什麼在歐美 沒有長年臥病在床的老人?《不在病床上說再見》

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    歐美人的普遍認知裡,高齡者到了臨終期會自然而然失去食慾,這是天經地義的事情,使用經腸道營養或點滴等人工補充營養的方式為高齡者延命,也就是干涉他人的自然發展,反而被視為一種侵害人權與倫理的行為,更會被認為是在虐待老人。

    作者/高齡者臨終醫療學會醫師   宮本顯二、宮本禮子

    不管哪本關於社會福利的書刊,都會提到在歐洲的人權社福大國丹麥、瑞典等國,沒有所謂的長期臥床的老人。
     
    我不禁想知道其它國家的情況,因此在學會的邀請演講中,請教了數位來自英國、美國、澳洲的醫師,他們的回答是:「在我們國家,也沒有長臥在床的老人。」相對地,在日本的老人醫院呢?
     
    不必我多說,長年臥病在床、無法行動,正在做中心靜脈注射或經腸道營養的老人不計其數。
     
    非常不可思議,日本的醫療水準絕對不低,甚至可說比其它國家更加先進才對。
     
    「為什麼其它國家沒有臥床的老人呢?」
     
    社會福利
    (圖片來源:pixta)
     
    我在瑞典找到了答案。二○○七年,我和同為醫師、專攻失智症醫療的妻子一起,經由塔克曼醫師的引薦,有幸拜訪位於斯德哥爾摩近郊的醫院及老人照護設施。如我們的預想,諸院所中,連一位長臥的老人都沒有。不僅如此,也沒有任何一位高齡患者使用胃造口或經腸道營養法。
     
    其原因在於,在歐美人的普遍認知裡,高齡者到了臨終期會自然而然失去食慾,這是天經地義的事情,
    使用經腸道營養或點滴等人工補充營養的方式為高齡者延命,也就是干涉他人的自然發展,反而被視為一種侵害人權與倫理的行為,更會被認為是在虐待老人。
     
    當地並不會在高齡者開始無法進食時,給與經腸道營養或點滴,就算發生感染引起肺炎,也不會施打抗生素,僅投以內服藥。當然也就不會有必要將患者的手腳綁起來。
     
    單刀直入地說,大多數的患者在進入意識不明的長臥狀態前,就自然地壽終正寢了,這樣的社會不會製造出長期臥床的高齡患者。
     
     

    ▍  歐美比較好,還是日本比較好?
     
    高齡者的臨終醫療觀,是歐美比較好、還是日本比較好,無人能夠下定論。但是,以某些狀況來說,關節全都扭曲僵化、為了不要讓胃造口的導管歪掉而將患者的雙手綁起來……眼前所看到的高齡老人所受的種種待遇,實在很難讓人感受到他們身為人類應有的尊嚴。
     
    內人和我都已留下書面文件,清楚表達我們在臨終期進入無法飲食的階段時,均不願接受胃造口等各種人工補給營養的延命醫療,不僅如此,也向子女們再三耳提面命,不可因一己之私,讓我倆承受無效醫療之苦。
     
    和國外自然壽終正寢的方式相比,日本的高齡者臨終醫療,在患者已經不省人事的狀態下,還要用點滴或經腸道營養來讓肉體繼續活下去,不管怎麼想都太怪異了。
     
    自從當初在瑞典偶然發現,當地高齡者在臨終階段也不會使用點滴或經腸道營養,為了用自己的眼睛一一確認外國的真實情況,我們夫婦踏上了旅行各國見習當地臨終期醫療之旅。
     
     

    ▍  瑞典.斯德哥爾摩—生命是為了享受人生而繼續
     
    在開始之前,想要為大家仔細介紹展開這一連串旅行的契機,也就是先前提到的位在瑞典斯德哥爾摩郊區的高齡者照護機構。在二○○七年,我和先生一同前往瑞典。先生先出席歐洲人工呼吸器學會,結束後一起拜訪瑞典的失智症治療、照護院所,進行見習,則是我們這一趟的真正目的。
     
    到了斯德哥爾摩,透過之前在日本見過面的安妮卡.塔克曼醫師,為我們引薦了幾家失智症專科醫療及照護機構。安妮卡.塔克曼醫師是老年科的專科醫師,她是在一九八七年首度於瑞典開設記憶治療科的失智症治療權威。
     

    早發性失智症老人院—STOCKSAND GARDEN
     
    為了早發型失智症所開設的安養收容院,當時有二十四位患者入住。看護師數量為
    一人,醫師則每週來訪一次。
     
    創立兩年以來,共有六位患者在此地過逝。一年裡有三位患者因吸入性嗆傷移送至醫院,但都在短時間內回到安養院,在熟悉的溫暖環境中離世。失智症是一種發展至末期會導致患者死亡的疾病,但就算到患者無法進食的狀態,家屬也不會用點滴或經腸道營養法來人工補給營養。
     
    老人院的日常生活非常重視散步,因此有個用圍籬隔起來的大庭院,庭院裡還設有桌椅。帶領我們參觀各處的職員介紹:「人活著就要享受生活,經常有社工或家屬在這裡為了住院的患者開慶生會或各種派對。」得到院所的邀請,我們留下和住院的患者們一同進晚餐。
     
    餐點內容有在瑞典很家常的炸鯡魚排淋上濃稠的奶油白醬、燙熟的馬鈴薯、紅蘿蔔絲等等,意外地相當簡單樸素。但馬鈴薯十分香甜,說實話,吃起來的味道,比我們倆人住的北海道所產的馬鈴薯還好。
     
    還有最令人驚訝的是,餐後竟端出了啤酒。酒精濃度僅百分之二.五的淡口味啤酒,只要沒有酒精中毒,每天喝都沒關係。在日本的話,怎麼可能允許每天拿啤酒給年輕的早發性失智症患者飲用。
     
    看來瑞典人嗜酒的生活特性,也充分帶入了失智症治療的過程中,院所在最大的可能範圍裡,盡可能減少因病痛從患者身上剝奪生活樂趣。活的時候盡情享受、死的時候乾脆爽快,在這裡見到的種種,不禁令人再度感到歐洲與日本大不相同的思考模式。
     
    機構
    (圖說:民營的照護之家BLOMSTER,外觀充滿溫馨的氣氛。)
     
    照護之家—BLOMSTER
     
    這是一所民間私立的照護之家。在瑞典,照護之家的醫療護理度較高,需要正式醫療協助的高齡者適合入住這類型的機構。不但有醫師會定時巡房,每一位入住者平均分配有○.一二位護理師。每間房都有個人浴廁室,淋浴及盆浴設備也都齊全。
     
    在這趟見習中,塔克曼醫師非常體貼地做了各種安排,讓我們能和各機構的入住者吃同樣的餐點,實在是難能可貴的體驗。
     
    這裡的午餐像一般的餐廳一樣,有數種不同的主餐可供選擇。當然,紅酒也是任君飲用地附在套餐裡。看到瑞典這些高齡入住者,忍不住也想讓日本照護機構裡的老人家們也能每天喝上一點酒。事實上日本近來也有些安養照護院所有提供酒類給入住者,但肯這樣做的院所仍然少之又少。
     

    「生命是為了享受人生而繼續」,真是至理名言。
     
     


    ▍  失智症患者也能自由散步的國家
     
    入住瑞典高齡者照護機構的人,除了仍能享受人生中的美食和美酒之外,還擁有可貴的自由。
     
    由於失智症患者會迷路,因此在散步時會有看護員隨行在側,避免發生意外。在機構中認識的一名八十歲女性失智症患者,每天定時都要出門散步,但固執地拒絕看護隨行。
     
    硬要阻止她單獨出門的話,她會打破窗子逃出去,因此機構在和家屬會商之後,決定讓她攜帶具有衛星定位功能的手機,允許她每天進行兩小時的單獨散步。
     
    在日本的相關院所中,除了那些身體硬朗、腦子還清明的患者之外,絕不允許失智症患者單獨出門散步,萬一發生意外,院所將遭到管理失職的訴訟。
     
    二○○七年,一位失智症男性患者(當時九十一歲),家屬及看護疲勞以至於不注意時,出門獨自行動,意外死於平交道事故。
     
    JR東海鐵路公司對其家屬提出賠償告訴,繼而掀起嚴重的議題。由於一、二審時家屬皆認同照護過失,因此最後判決死者九十一歲的妻子必須對JR東海鐵路公司支付賠償金。
     
    如果最高法院也做出同樣的判決定讞,無疑地,全日本的失智症患者將面臨此後被徹底禁閉在家中的命運。這怎麼可以呢!像這種因為失智症患者引發的損害事故,應當不是由家屬進行賠償,受害者(本案例中為JR東海鐵路公司)應向社會性的賠償制度求償才對。
     
    除了外出之外,日本對高齡者的行動還有許多其它的限制。例如有些醫院,碰到長期臥床的高齡患者會有劇烈身體動作時,會用布條將他們的身體或手腳綁在床欄上。
     
    醫院常會有這類解釋:「亂動時腳卡進床欄裡,有可能會骨折」、「一切以患者的安全為優先」。相比之下,瑞典的國民卻願意承受一定的風險,以換取身為人的基本自由。民族性和社會觀念的不同,也如此鮮明地反映在高齡者的醫療面上。
     
    失智症
    (圖說:(上)庭院一景,庭院裡設有舒適的桌椅,方便老人散步、休息。(下)入住者)
     
     

    ▍  瑞典高齡者的醫療與福祉
     
    瑞典在一九九二年曾進行保健福祉改革。這是因為整個社會系統都面臨高齡化及金融危機,社會保障財政大為吃緊的關係。
     
    其改革的目的在於解除住院普遍化的問題以及提高高齡者的生活品質。保健福祉改革最後將醫療劃分給政府負責,而社福、福祉院所則交由各市、鄉、鎮負責,當時約有五百四十間長期照護院所轉型為照護之家,改由各地方市、鄉、鎮系統負責管理營運。
     
    當患者在醫院的治療告一段落後,各地方市、鄉、鎮公所不得不盡快為患者找到適當的收容院所,因為當患者遲遲不出院,自第五天開始,醫療費用規定必須由各地方市、鄉、鎮公所負擔。這樣一來,各地方市、鄉、鎮公所自然會加快速度為患者安排出院。
     
    此外,患者的住院時間也比日本短很多,心肌梗塞大約五天、乳癌或骨折則在手術當天就會出院移往照護機構。但也因此,形成許多復健不完全而落入輪椅生活、檢查不完全等各種問題,照護之家在無形間也被迫背負原本醫院負責的範圍。塔克曼醫師嚴肅地說著。
     
    在瑞典,入住照護院所的高齡者,通常也會在同一機構中進行安寧照護。並不像日本一般,視病況移送到其它院所或醫院。例如發生肺炎時,患者通常只會服用院所內駐院醫師開立的內服藥。視症狀輕重,在日本的做法下原本有痊癒機會的患者,很有可能在歐美的療養院中會撐不過去。
     
    不過少、也不過多的醫療環境是所有人的理想,而醫療環境則取決於該國本身的醫療制度,想要實現理想的醫療可說難上加難。瑞典的高齡者醫療可能介入得太少,但也有其優點所在。譬如瑞典就不可能出現日本那樣將患者綁在病床上的景象。
     
    在人生接近終點、已不再進食的人,醫院也不會用點滴或經腸道營養干涉,患者就以自己能吃得下、喝得下的量為主,讓生命依循自然的腳步逐漸枯萎、回歸。和我國(日本)可說是對照組。
     
    當入住者過逝後,醫師也沒有必要火速趕到現場,遺體會保管在照護院所中二至三天,醫師在這期間內過來確認死亡開立證明即可。
     
    原本我心想,瑞典不做延命醫療,所以平均壽命想來會比日本短,在經過調閱普查資料後發現,二○一二年瑞典平均壽命為八十一.七歲,日本為八十三.一歲,意外地,落差遠沒有想像中大。也就是說,日本在各階段極力進行沉重的臨終期醫療及延命措施之後,壽命也不過就延長了一年半而已。
     

    我們總認為瑞典是高社福環境的社會,但在高齡者身上似乎並不通用。在高齡者不斷增加的社會中,高齡族群的照護預算卻不停地在削減。其原因就在於高齡者的生活環境與健康,並非國家的首要優先目標。
     
    途經一所老人安養之家,院裡正在為一名九十六歲的女性入住者慶祝生日。當時塔克曼醫師說:「在瑞典入住安養院,必須是病情已經進展到分不出是住在家裡還是安養院裡的患者。說實話,這位患者來得太早了。
     
    如果這個等級的人也能入住的話,那安養之家馬上就會爆滿了。」落實入住資格的審查制度下,瑞典的失智症家屬協會曾相當不滿地公開抨擊:「失智症患者幾乎永遠進不了公立照護院所,對居家照護失智症患者的家屬來說是一種過重的負擔。」我原本以為這裡是一個高社福的國家,令人意外。
     
    實際上,八十歲以上高齡者入住照護院所的比例下降頗多,自一九八○年的百分之二十八,下降至二○一四年的百分之十四。除了社會福利預算削減之外,為了能在熟悉的環境裡生活,高齡者照護的趨勢已由移居至院所改為居家照護。但是,社會需要照護院所、有許多老人殷殷期盼能得到照護服務,仍是不爭的事實。
     
    我們夫婦定居的北海道有許多高齡者照護院所,除了特別照護老人院之外,失智症患者只要病情不至重度,稍加等候就能夠獲得入院資格。意外地,日本的高齡者社會福利反而發達許多(當然日本也有很多都市並不具備如此完善的資源)。
     
    二○○七年在斯德哥爾摩見習的期間,失智症照護收容機構很少是獨棟建築,大多都是在一所龐大照護機構中的一角。因為獨棟建築的經濟效率太差。日本的社會高齡化發展迅速,高齡族群日益膨脹,醫療費用與福祉預算的不足已可預期。趁現在還用一定的預算完善高齡者醫療及福祉時,必須加快腳步研擬出未來的應對之策。
     
    醫療
    (圖片來源:pixabay)
     
     

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    《不在病床上說再見:帶著尊嚴離開的臨終選擇》

    作者:高齡者臨終醫療學會醫師   宮本顯二, 宮本禮子

     

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