新版實支實付險怎麼買不踩雷？保險專家曝：5點「超實用提醒」快筆記！

文／橘世代編輯部


新版實支實付險原定7月1日生效，現在將延後在10月1日上路，未來民眾購買的醫療實支實付新保單，基於落實「正本理賠」及「損害填補原則」，每次醫療行為所得到的理賠總額都必須以該次醫療總費用為限，也就是說，未來理賠金額不可能像過往因為有副本理賠，保險理賠超過醫療費用，如果買兩家保單，那麼第二家實支實付保單就僅能給付「差額」的部分。


▍新版實支實付保險 3大重點整理

台灣特許財務規劃師聯誼會榮譽會長鄭景杰認為， 新版實支實付有三大重點：

一、實支實付醫療險必須正本理賠。

二、落實損害填補原則，簡言之，每次的醫療行為理賠總額必須以該次醫療總費用為限。

三、若已經有實支實付保單理賠，其他實支實付保單就僅能給付「差額」部分。

 

鄭景杰以過去實支實付舊制舉例，假設小王原本心臟支架住院手術花費10萬元、醫材8萬元、病房費4萬元、總金額共22萬元，若他購買的定期醫療實支實付保單，上述三項的保額均超過實際花費，就可獲得22萬元理賠。小王如果同時擁有2張額度都超過的實支實付保單，且一家可接受副本理賠，小王就可以申請到兩家保險公司各22萬元的理賠，一共可理賠獲得44萬元。

未來新制上路後，依據理賠總額不可超過當次總醫療費的原則，若一家已經賠完22萬元，另一家就不能再賠；倘若第一家只賠20萬元，那小王可以持差額證明，向第二家申請差額2萬元，總額最多就是實際花費22萬元。

他表示，實務上，目前大多保險公司都只能接受自身為首間投保，也就是說，當你已經買好一家實支實付的商品時，大多數保險公司都會直接不接受投保。

事實上，舊制調整，主要是過往有民眾購買多家實支實付定額給付，讓理賠金額超過總醫療金額，產生道德風險。不過，業界人士也指出，當一個人在生病時，除了醫療費支出，還有其他隱形費用，例如無法上班、孩子生病要照顧、請假，但房貸仍要繼續繳，生活費也需花，買兩家是用一家負擔醫療費支出，另一家副本理賠負擔生活損失，兩家情有可原，買到三家才是真的有道德上的風險。 

▍實支實付險理賠 5大提醒必知

此外，針對民眾購買保單以及申請理賠的注意事項提醒，鄭景杰指出以下五項提醒：


✔ 提醒1：建議一次買足額度

新制上路，民眾在購買實支實付醫療險的時候，建議一次把額度買夠，也就是333原則（病房費3000元、手術30萬、雜費30萬）避免未來還要去向第二家申請差額理賠相當麻煩，加上差額賠付機制，目前尚未明確。如果回歸到損害填補原則，最好是只買一家。


✔ 提醒2：給付項目需詳細了解

除了額度買夠，也要注意給付項目是否完整，有些保單理賠給付有十幾項、有的只有五項，但最基本的病房、手術與醫療費用等三項一定要有，額度上也要盡可能避開以「天數決定醫療費用額度」的商品。

例如住院1~30天額度是10萬，要到91天以上額度變20萬等，但台灣健保制度很難長期住院，建議以第一級的保額為主，例如起跳就是30萬。


✔ 提醒3：續保年期越長越好

選擇續保年期越長越好的定期醫療險，目前市場上續保年期的時間都不一樣，有75、80、85歲等年紀越大費率越高，且要注意費率上的變化，找到最適合自己的保單。


✔ 提醒4：避開不保證續保的保單

要避開不保證續保的定期醫療險，以防範未來體況改變，或是制度改變時，無法獲得原本的保額內容。


✔ 提醒5：理賠時需確認完整資料

申請理賠時，診斷證明書開立清楚，病名、手術名、入出院日期、門診治療日期，若需要輔具，也請醫師特別註明，以利後續申請。
 

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