出院準備04／護理師的告白：離開醫院，我才知道病人為什麼總是反覆入院

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「我們專業人員常會覺得很多事情很簡單，家屬為何學不會，但在照顧現場會看到很多老老照顧的狀況，還有些弱勢的家庭，他們很難知道自己缺什麼，也不見得會爭取權益。我覺得長照2.0中有個重要的精神，服務端要跨團隊合作，不是讓民眾自己面對許多不同專業的人。」郭芳雅說。

作者／李佳欣

出院準備是一場高難度的接力賽，醫院與社區之間需要形成默契，彼此配合，才能讓病人安穩地走到人生跑道的終點。

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（圖片來源：康健雜誌）

「現在的出院準備，多半還是在做到轉介而已，」相約在新營火車站附近的一家咖啡廳，嘉義縣照管中心專員郭芳雅一坐下來便很直接地這樣說。

郭芳雅今年35歲，輔英護理一畢業後，就在嘉義基督教醫院擔任護理師。民國91年，因嘉義市承接長照十年的先導計劃，嘉基率先將出院準備小組業務獨立編制，當時的主管認為她有資深的病房經驗，也擅於溝通，便找她擔任出備個管師。。

一開始出院準備小組只編制兩個人，所有內科的病患都由她負責，平均每天要協助10~20位患者。只要有護理師認為病患符合出院準備的條件，就會通知他們前往了解家屬所需的協助。

嘉義市面積小，人口也不多，要掌握院外有哪些機構、居家服務中心並不困難，而護理人員發現病患有照顧需要，也多願意指導家屬怎麼照顧。但做了幾年後，郭芳雅漸漸覺得有點無力。

（圖片來源：pixta）

「我發現不管我再怎麼努力幫家屬衛教，也提供出院後可找的長照資源，但不少病人還是在出院後不久又送回醫院。像是肺炎病人餵食時被嗆到、導尿管未適時更換引發感染，都不少見，」郭芳雅心中很好奇，是不是有什麼問題被忽略了。

有一次她碰上一位慢性肺阻塞的病人，「我印象很深刻，因為他太太是位全職的照顧者，住院期間也很積極向護理師請教照顧的技巧，可是後來他還是經常因為喘的問題送回醫院。後來，我就決定親自到病患家去看看。」

到個案家後她才發現，家裡並沒有像醫院一樣的化痰機，也沒有可以輕鬆調整高度的床方便協助拍痰。再加上病人帶著鼻胃管，常消化不佳，太太很擔心他的營養狀況，會不斷反覆抽痰協助補充營養。

而長期一個人，遇到問題找不到專業人員求助，也累積了很大的心裡壓力，送醫成了她慌亂時唯一的出路。

（圖片來源：pixta）

▍ 在醫院內談出院準備根本不夠

這件事情讓郭芳雅覺得，原來光是在醫院內談出院準備並不夠。

她深深體會到，病人回家後面對的環境與醫院截然不同，很多護理人員慣用的照顧技巧回到家後就派不上用場。

「醫院的床可以自動抬高、有抽痰機，但病患的床可能靠在牆邊、輪椅進出不便，醫院指導時用的呼吸器也可能跟他買的不同。骨折術後，醫師或護理人員以為叮嚀要做復健，卻不知個案回家後完全不敢動或不想動，如果缺乏家人支持，復健一定中斷.....」

而長期從事出院準備業務，她也對國內醫院的普遍狀況略有打聽，「出院準備多半還是只能做到轉介，因為醫院最終出發點是減少超長住院的病人。但這些病患往往是疾病、家庭狀況複雜，回家後會有很大的挑戰。」

郭芳雅希望自己能幫病人解決真正的困擾。不久後，剛好嘉義縣衛生局要招聘照管專員，想找有個管經驗的護理師，她便毅然決定走出醫院。

「一開始，我根本不敢跟我爸媽說我去做什麼，只說是去公部門。家訪對他們來說有點危險、辛苦。加上當時醫院的工作已經很穩定，又不用值班，換到衛生局薪水少了將近一萬多塊，很多同事都說我瘋了，勸我好好考慮。」

（圖片來源：pixta）

▍ 出院準備不只是交接資源也要交接「照顧目標」

擔任照管專員後，郭芳雅更覺得醫院與社區之間需要合作。

照管專員隸屬於長期照顧管理中心，當民眾提出申請，專員就會到家中親自訪視，依照民眾的生活能力、居家環境、經濟狀況等，核定補助的時數，寫成照顧計畫，再向區域內可提供服務的單位（如物理、職能治療師、居家服務）派案。

「醫療與長照的串連不只是單純的把病人交到另一方手上而已，也應該一起在同樣的目標下努力。照專若可以知道醫院端對病人的處置情況，照顧計畫就能延續醫療團隊的努力。」

郭芳雅舉例，虛弱或插鼻胃管的病人在住院期間，通常醫院會指導如何補充飲食。照管專員若不知道這些處置，出院後的居家護理師、服務員就不易在灌食或備餐上跟著注意。

或是中風長輩，前三個月還能在醫院復健，但返家後，照專若能跟醫院復健師交班，就能要求服務員指導在家的訓練，連洗澡時，也可知道哪些動作不要幫忙，要讓個案自己動。

（圖片來源：pixta）

「但目前醫院給長照中心的轉介單，多半都只是一張A4的表格，寫的很簡單。除非仔細打電話跟對方詢問，很難從那張紙上了解病人的醫療狀況，」郭芳雅苦笑。

聽到有些醫院跟縣市長照中心開始合作，郭芳雅認為這是好的開始，但能否成功，兩邊的人力是關鍵。

現在照專要管的案量很大，常安排完服務後，就無法主動再去關心後續狀況。自己有時候為了完成進度，也逐漸只做到幫案家核定時數、安排好資源，無法像早年一樣時常去關切案家。

而就她所知，許多醫院內也都只配置2位個管師負責全院的業務，實際上很難每個需要的病患都顧到。

長照2.0後，個案管理可能會改由社區Ａ級據點的個管師來做，她也考慮再換個跑道試試。

（圖片來源：pixta）

「我們專業人員常會覺得很多事情很簡單，家屬為何學不會，但在照顧現場會看到很多老老照顧的狀況，還有些弱勢的家庭，他們很難知道自己缺什麼，也不見得會爭取權益。我覺得長照2.0中有個重要的精神，服務端要跨團隊合作，不是讓民眾自己面對許多不同專業的人。」郭芳雅說。

「走進社區，你會慢慢發現到，人總是要走到『那個地方』。以前個案走了，我會難過很多天，現在不會。我會想到至少他們在離開人世之前，關於人最基本的需求我有盡量幫忙滿足。就算他們不一定會跟我說謝謝，但我知道我在他們的這段過程中做了重要的事。」

帶著滿滿的踏實感，郭芳雅知道自己會持續守在社區，安定更多慌亂的心。（未完待續，請見>>出院準備05）

原文刊載於《康健網站》，授權愛長照使用，未經同意禁止轉載。

（圖片來源：pixta）

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