• 【朱國鳳專欄】減輕照護負擔的關鍵:「無縫接軌式」的出院準備服務,讓「長照」變「短照」

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    「無縫接軌式的出院準備服務」模式,關鍵在於透過「出院準備會議」,整合相關專業資源。以院內而言,就需要召集高齡醫學科、神經內科、復健科、一般內科、整合醫學科等,其他參與者還有「出院服務準備小組」的個案管理師、長照中心的照管專員、社工等等。
     
    林伯伯退休後,日子過得比退休前還緊湊。到大學歷史研究所旁聽、擔任博物館的志工、認養照顧社區花園、參加銀髮登山隊。
     

    但是這種「金色人生」卻變了調,原來大半年前,林伯伯登山時摔傷髖骨,出院後回家療養。再見到林伯伯時,不僅旁邊多了一位外籍看護,林伯伯還要靠四腳助行器才能站起來,以前經常掛在臉上的慈祥笑容也不復見了。
     
    準備出院
    (圖片來源:pixta )
     
    林伯母無奈地敘述摔傷事故的前後變化,我聽了後很惋惜地說,「林伯伯如果當初有獲得良好的『出院準備服務』,或許失能的程度可以減輕些」。
     
    以前,我也是對於所謂的「出院準備服務」完全狀況外,直到去上過一些照護課程與研討會等,才知道「出院準備服務」的重要性。
     
    相信很多人對於「出院準備」的印象,可能還停留在批價、繳費、打包行李。通常出院的這一天,家屬推著輪椅、夾著一堆衛教單、拎著好幾包的藥袋、揹著隨身物品,這種出院時的混亂,不過只是序曲。
     
    因為一連串的挑戰才剛開始,例如把仍然虛弱的病人推到醫院大門口,再七手八腳地把病人或攙或抱的送上車。當家屬把印有「XX醫院」字樣的輪椅,推回原位歸還時,通常會意識到,未來會很需要這項輔具。
     
    輔具
    (圖片來源:pixta )
     
    其實出院後的漫長照護之路,需要的可能不只是一臺輪椅,沒有做好準備的出
    院,病患與家人可能會付出至少三種代價。
     
     

    ▍  出院沒準備,要付出三種代價
     
    代價1:照顧人力急就章
     
    因為接回家的病人,可能身體仍然虛弱,或是手術傷口還沒拆線,甚至身上掛著好幾管(例如鼻胃管、導尿管)。就算能夠坐上輪椅,家裡處處是障礙,更關鍵的問題是:誰來照顧?
     

    忙亂中的決策往往是:有人留職停薪、甚至辭職;要不就是急著找人力仲介業者,代為聘僱昂貴的全日薪照服員進駐,或是準備申請外籍看護工;甚至乾脆送去安養、養護等機構,不管是哪一種決策,思考都很難周全。
     
    ● 代價2:反覆住院
     
    就算是搞定人力,可以居家照顧,仍然可能因為照顧技術或照顧品質的關係,發生反覆住院的現象。例如更換導尿管造成的泌尿道感染、吞嚥障礙造成吸入性肺炎、疏於翻身或是疏於更換尿片而造成褥瘡、拍痰力道或頻率不夠,而造成呼吸困難或感染等等。

    這些都可能造成出院不久、又得反覆住院,甚至可能讓死亡率升高。
     
    照顧不當
    (圖片來源:pixta )
     
    ● 代價3:衰弱變失能,短照變長照
     
    照顧急就章與反覆住院,都還不是最慘重的代價,「出院準備」沒做好的最大代價是,原本只是疾病造成的衰弱,進而變成失能。例如林伯伯骨傷出院後,最迫切的需求其實是復健。
     
    但是林伯伯說,醫院雖然有交代要復健,但是他們住在公寓五樓,每次到醫院復健就像「打仗」,因為要全家總動員。林伯母也小聲地說,林伯伯在家復健又會嚷著痛,常常不了了之,於是林伯伯的下肢肌力一直退化,最後只能靠助行器行走。
     
    林伯伯不是特例,他今天的處境,其實是兩大需求沒有獲得滿足的結果,一個是「照護需求」、一個是「照顧需求」。
     
    以往醫院只管臨床症狀,不會去管生活自理功能有沒有恢復。但是
    當「照護需求」與「生活照顧需求」間出現了缺口,漏接了球的結果就是:「短期照顧」變成「長期照顧」,或是「一次住院」變成「反覆住院」,都會讓家庭、社會付出更多的資源與代價。
     
    照顧需求
    (圖片來源:pixta )
     
    這個缺口,誰最快能夠知曉?答案就是醫院。因為第一線的醫護人員最能了解,個案出院後是否需要延續照護與長期照顧。
     
    那麼這個缺口,誰最有能力接上?答案其實還是「醫院」。高雄榮總高齡醫學中心、高齡整合照護科主任周明岳在一場居家醫療研討會上曾表示,「只有醫院能夠最快整合相關專業團隊」。
     
    因為想要預防出院後又反覆住院,或是避免短期照護惡化為長期照護,必須「制敵於機先」,將「照護服務」延伸出去,將「生活照顧服務」容納進來,這就需要整合出一套完整的「出院準備服務」模式。
     
    照顧服務
    (圖片來源:pixta ) 

    一般醫院其實早就有「出院準備服務」,但是傳統的作法是,將出院後的服務需求,轉介給政府的「長照管理中心」接手。
     
    長照中心則是等到長者出院返家後,再進行訪視評估與擬定照顧計畫,等到長照相關資源派案下來時,距離出院日已經有14~21天。
     
     

    ▍   「無縫接軌式」出院準備服務,住院期間便開始啟動
     
    「無縫接軌式的出院準備服務」模式,則是在住院期間開始啟動以高雄榮總為例,當第一線的醫護人員在臨床上發現有「醫療照護+長期照顧」雙重需求的病人住院時,就主動發出通報給「出院準備服務小組」(以下簡稱出服組)。
     
    出服組接著對個案進行訪視與評估,確認有上述的雙重需求,並與高齡醫學團隊討論出院照護計畫。個案若同意這套出院照護計畫,出服組會在出院3天前通知長照管理中心。
     
    長照管理中心評估計畫內容後,會在出院2天前聯絡長照服務單位,於是當個案出院返家後的1~3天,相關的長照資源就能服務到家。
     
    「無縫接軌式的出院準備服務」模式,關鍵在於透過「出院準備會議」,整合相關專業資源。以院內而言,就需要召集高齡醫學科、神經內科、復健科、一般內科、整合醫學科等,其他參與者還有「出院服務準備小組」的個案管理師、長照中心的照管專員、社工等等。
     
    無縫接軌式
    (圖片來源:pixta )
     
    周明岳點出這場會議的核心價值是:「找大家一起解決問題,而不只是提出問題」。家屬也能因此在最短的時間內,了解政府相關資源的申請流程與窗口。
     
    例如認識「長照管理中心」,除了能提供生活照顧外,還能提供「居家護理」、「居家職能治療」、「居家物理治療」、「購買租借輔具與居家無障礙環境改善」、「交通接送服務」、「社區照顧資源」等。
     
     

    ▍   把握中風復健期,「長照」才能變「短照」
     
    由於長照流程提前啟動,再加上照管中心會將這種出院個案列入優先排序,因此能夠在個案出院的1~3天服務到家。
     
    復健
    (圖片來源:pixta )
     
    當家屬可以清楚盤點相關的照顧資源後,就不用倉促做出照顧的決策,譬如原本認為只好送機構照護的,可以轉成居家照顧;原本認為需要辭職照顧的,可以改成仰賴「居家服務」、或「日間照顧」、「家庭托顧」等。
     
    更重要的是,在出院準備會議時,若能讓未來的居家醫療團隊進場,與住院時負責醫療的醫師團隊、復健師、營養師共同會議,就能有效延續醫療照護的服務。
     
    像是摔傷的林伯伯,不方便下樓到院復健,但是物理治療師、職能治療師等可以到府服務,督促林伯伯努力復健,不僅能減緩失能惡化的速度,林伯伯甚至可能重新開始「金色」的退休人生。
     
    健康
    (圖片來源:pixta )
     
    尤其是中風病患,有復健黃金期限,更需要這種有效率的出院準備服務。新北市衛生局提供所謂的「黃金自立給付包」,就是醫師評估有恢復潛能的輕度與中度中風病患,出院當週就能提前獲得最迫切的復健與照顧。
     
    包括物理治療師或職能治療師到府協助復健,居服員到府協助生活照顧,輔具也能迅速領到補助等。
     
    由於掌握住復健的黃金期,復健情況良好,真的能夠讓「長照變短照」,關鍵都在是否能夠得到良好的「出院準備服務」,續篇將進一步提供使用「出院準備服務」的相關資訊。
     
     

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    專欄作家|朱國鳳

    朱國鳳
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