【朱國鳳專欄】專訪北市立聯醫總院長黃勝堅－藍鵲計畫是從生到死的照顧，把醫療整合照護送到老人的家（上）

十多年來，雖然健保局陸續推動一些居家醫療，但主要是被動式的幫臥床長者更換「三管」，其他不管。就算105年時，更進一步地可在長者家中刷健保卡、開處方簽、檢驗生理數值等動作，也還只是做事、不是做人（照顧人）。「醫院也大多是派最菜的住院醫師走個過場，而不是抱著解決社會問題的心態而來。」

前資深媒體人朱國鳳

2017/11/01

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我住在山邊，附近的行道樹上，經常可以看到一種身長六十多公分的鳥兒，拉幫結派的飛來竄去，我不用查也知道，這群鳥兒就叫做「台灣藍鵲」。因為牠們黑頭藍身、堪稱鳥界的「大隻佬」，實在太醒目啦。

但是後來才知道，台灣藍鵲不只是「台灣特有種」，還是台北市的市鳥，因為有著全體動員撫育幼鳥的習性，因此成為台北市立聯合醫院推動「居家醫療整合照護計畫」的名稱象徵。

只是人類的「藍鵲計畫」，要總動員照護的已不是「幼鳥」，大多數是已經飛不動的「老鳥」。其實全民健保早在22年前（84年），就已針對行動不便的病人，陸續推動多項居家相關的醫療照護，但多年來都是分散而片片段段。

到了105年3月起，政府正式啟動「全民健康保險居家醫療照護整合計畫」，鼓勵特約醫療院所組成整合照護團隊，到府提供全人照護。

目前不少醫院雖然有推動高齡長者優先窗口，掛號、批價、領藥，都有優先「插隊」權利。甚至成立高齡整合門診，讓有多重慢性病的長者，不用奔波在各診間。

▍ 偏鄉與公寓高樓層長者，就醫是艱辛挑戰

儘管如此，很多長者就醫，仍然是困難重重。有的是不喜歡來、更多的是沒辦法來，譬如住在偏鄉的長者，可能要換兩班公車才能掙扎到醫院；我還聽過有的是「鐵腿路線」，就是鐵路加雙腿。

都市裡的長者，如果是住在公寓高樓層，也等於像是住在偏鄉。因為下樓難、上樓更難；就算「奮鬥」到了樓下，也不容易叫到復康巴士。

即使叫到復康巴士，還要有一雙可以推輪椅的手，家人可能要請半天、或是一天的假去陪診；就算排除萬難到了醫院，長者抵抗力弱，醫院感染風險也高。種種挑戰，讓長者寧可小病忍著，最後卻惡化變成大病住院。

如果居家醫療照護服務可以落實，不只可以降低住院機率，也能提供住院替代方案，減少住院日數，因此健保局才正式推動「居家醫療整合照護計畫」。

(圖片來源：pixta)

▍ 出診曾走入歷史，現在要重出江湖

但是我知道，任何資源（勢力）都是分散容易、整合難；而且不是好心把資源宅配到家，長者就願意打開大門；讓長者開門不容易，讓醫護人員願意走出白色巨塔更難。

先父在世時，曾是一間家庭診所的醫生，我還記得，幼年時每當半夜電話鈴聲響起，母親接起電話，與父親一陣低語後，父親匆匆整衣，不管當時是寒流過境、或是狂風大雨，父親總是拎起那隻塞得鼓鼓的、已經磨得泛黃龜裂的「出診包」。

父親其實大可用一句：「送大醫院急診吧」，就能再鑽回暖暖的被窩。但是他知道電話另一頭，是家屬的不得已與焦心。多年之後，「出診」跟著父親走進了歷史，現在醫護出診，又要成為常態，讓我好奇不已。

因此我特別專訪台北市藍鵲計畫的靈魂人物：台北市立聯合醫院總院長黃勝堅，在他帶領下的台北市立聯醫，不僅是「居家醫療整合照護計畫」的領頭羊，還是這項服務模式的醫界觀摩典範。

▍ 早期居家醫療是「只管三管、其他不管」

台北市的「藍鵲計畫」，能夠成為觀摩對象，不能不提到黃勝堅在台大醫院服務時的「金山經驗」。他當時是台大醫院金山分院院長，這是他走出診間、深入社區的開始。

過去他也是坐在白色巨塔裡，但是當他來到金山長者們的家中時發現，二十多年來，雖然健保局陸續推動一些居家醫療，但主要是被動式的幫臥床長者更換「三管」，其他不管。

就算105年時，更進一步地可在長者家中刷健保卡、開處方簽、檢驗生理數值等動作，也還只是做事、不是做人（照顧人）。「醫院也大多是派最菜的住院醫師走個過場，而不是抱著解決社會問題的心態而來。」

直到在金山「蹲點」，黃勝堅發現，如果轉換心態，以「關懷照顧」為出發，「居家醫療整合照護」可以為長者做得更多。譬如長者大都有多重慢性病，跑很多醫院、看很多科別，桌上、茶几下往往堆了一袋袋的藥包。

很多藥物都有副作用，多重用藥、重複用藥，對長者的危害更大，需要有人來把關。還有很多長者把一餐分成三餐吃，或是幾碟醬菜、一鍋滷肉打發好幾天，也需要有營養專業評估的進場。

因為有了設身處地的「金山經驗」，當台北市也要開始推動「居家醫療整合照護計畫」時，黃勝堅帶領下的「藍鵲計畫」，才可以想得更細膩、做得更有溫度。

(圖片來源：pixta)

▍ 居家整合模式的成功，關鍵是信任

「藍鵲計畫」的照護共分三階段，第一階段是「居家醫療」、第二階段是「重度居家醫療」、第三階段是「安寧療護」，也就是黃勝堅所謂的「從生到死的照顧」。

但出乎意料的是，並不是團隊願意承擔「從生到死的照顧」，有需要的長者就願意打開大門。這種現象，黃勝堅在「金山經驗」時就已感受過。

當時台大醫院將金山分為六個地區，較偏遠地區的長者，因為就醫不便，最歡迎居家醫療，相較最熱鬧的老街一帶，防衛心也最重。甚至有的長者，即使里長帶著社工、志工來敲門，老人家還是冷冷地賞了個「閉門羹」。

結果是黃勝堅親自登門勸解，老人家才勉強開門，原來是因為垃圾滿屋，老人家無力清理，只能緊密門戶，好維持僅剩的自尊。

於是有的長者是為了維持自尊，有的長者是因為擔心詐騙集團，最需要被照顧的人，反而是最不願意接受照顧。

因此黃勝堅體會到，只要是需要進到家裡的服務，不管是居家照顧、居家護理、居家醫療、居家復健、居家藥師等等，最難的是讓者長願意打開大門，讓陌生人登堂入室，而且是一大群陌生人。

美國衛政部門官員來訪時，也跟黃勝堅交換推動這項業務的經驗，成功關鍵是「信任」。而信任來自被理解、被關懷、以及看得到、聽得到。

有一位護理長轉為整合照護模式的個案管理師，一開始也是跟黃勝堅表示，「有挫折，跟想像的不一樣」。

黃勝堅以過來人經驗分享，「因為對於這些長者來說，你是外來者、是陌生人」，要等到社區裡的人，看到你會主動打招呼，有社區住戶願意來照顧據點當志工，「你就成功了」。

後來的發展經驗，真的如黃勝堅的預料，到了第二年，有八成是長者或是家人，默默觀察一段時間後，才主動找上門來，從官方通道找來的不到二成。

從「藍鵲計畫」啟動以來，登錄收案數已有2,583人，訪視個案數已有1萬八千多人次（105年3月～106/10/13）。如果家有長者，因為失能或疾病而不方便就醫，要懂得主動詢問原有的就醫管道，是否有提供這項服務，如果是台北市民，也可向台北市立聯合醫院直接詢問。

▍ 「藍鵲計畫」

▶ 三階段照護：
第一階段「居家醫療」：醫師訪視、開立處方、給藥、檢驗檢查。
第二階段「重度居家醫療」：護理訪視、其他專業訪視、安寧緩和諮詢。
第三階段「安寧療護」：臨終訪視、疼痛控制、舒適護理等。

▶ 收案條件：
照護對象限在宅（不含照護機構），經醫師評估有明確醫療需求，因失能或疾病特性，導致外出就醫不便。

▶ 目前進程：
已建立雲端資訊技術建置個案健康管理，輔導查詢健康存摺，並提供24小時電話諮詢服務。