醫療險申請理賠被拒!5大「失誤」領不到理賠金


      

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王伯伯的白內障透過門診手術成功治療,但申請醫療險理賠時卻被拒賠,為什麼呢?

文/橘世代理財攻略小組

活在台灣是件幸福的事,有健保支持,讓民眾看醫生可以不用花大錢,但隨年紀增長,慢性病、重大疾病、手術的機率增加,此時就需要有醫療險來做第二層保護。

王伯伯的白內障透過門診手術成功治療,但申請醫療險理賠時卻被拒賠,為什麼呢?《橘世代》【理財攻略】提醒,醫療險不是每項治療都能理賠,以下注意事項,一定要提前注意!

 
醫療

圖/freepik 投保時,保單上都會列出「除外責任」或「不保事項」。若你選擇醫療險,投保時要特別注意。



有些人雖然成功投保醫療險,但卻發生無法獲得理賠的狀況!這究竟是怎麼回事?原來,在投保時,保單上都會列出「除外責任」或「不保事項」。若你選擇醫療險,投保時要特別注意以下5個重點,避免發生被拒賠的狀況:


✔重點1:30到90天的等待期

醫療險、癌症險都有等待期的設計。也就是說,在投保後,會有一段保險公司不理賠的期間,這段期間即使發生保單上有保障的疾病也不會理賠,通常為30~90天。這一點一定要特別注意。


✔重點2:有無理賠「門診手術」及「雜費」

隨著醫療進步,不需住院的門診手術非常多,但門診手術仍是一筆開銷;雜費則是自費醫療花費比例最高的項目,因此有無理賠雜費、以及理賠的額度是多少都非常重要!以王伯伯的例子來說,白內障是門診手術,但許多醫療險註明門診手術不理賠,這就是大家常忽略的細節。


✔重點3:理賠是列舉式或概括式

這通常是「實支實付」保險會面臨到的問題。列舉式條款,意思是只有條款上有列到的理賠項目才會賠;而概括式則相反,只要條款沒有特別說不賠的,在健保以外的費用都會理賠。選擇時,可以選擇「概括式」保單,較可以獲得更完整保障。





✔重點4:條款中對「手術」的定義

一般認為只要符合有麻醉、切割、縫合等行為,就會理賠手術保險金,但有部分保險公司會把定義限縮在依政府公布健保支付標準2-2-7第七節「手術篇」的定義。所以建議注意一下你買的保險的手術定義。


✔重點5:副本或正本理賠?

正本就是醫療費收費單據正本,副本是指正本拿去影印,再請醫院蓋「與正本相符」的印章。其中若投保兩張以上實支實付保單的人,會需要特別注意這一點規定。

以上5點是常見的醫療險拒絕理賠原因,此外還要留意,常見的被拒絕投保原因:

1.健康狀況不佳:有相關病史、得病風險高或生活習慣不佳,如抽菸、酗酒等。

2.未誠實告知:在填寫健康說明書或被保險人詢問事項的欄位,沒有誠實作答。

3.不良保險紀錄:曾經被拒保、理賠紀錄不佳等。

4.短時間內大量投保:由於要保書的資料會轉送產、壽險公會建立連線,因此大量投保至不同保險公司時,容易被認為是惡意行為而拒保。

所以,一般人若想要避免被拒保,最重要的一件事,絕對是據實告知保險公司。即使是身體有狀況或曾被拒保過都要誠實說明,因為每家公司的核保政策皆不相同,也許在誠實告知的情況下也能通過投保的申請。


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