【朱國鳳專欄】買保險，瞎填「健康聲明書」，小心理賠領不到、保費又白繳

86987 人瀏覽

理論上，在保戶填寫健康聲明書時，不管是保險經紀人、代理人、業務員，都有充分解說的義務，因為根據「人身保險要保書示範內容及注意事項」的最後一項：「對告知事項部分，應主動向要保人說明其重要性，保險公司也應嚴予督導執行」。

張媽媽心衰竭住院七天，慶幸多年前有買一張住院醫療險，出院後檢附診斷證明書申請理賠，卻沒想到得到的回答竟是--「未於投保時『健康告知』，投保前一年曾在XX診所就診，診斷血壓偏高，並且有服用抗血壓藥物......依法解除保險契約......」，也就是說，保險公司拒絕理賠。

張媽媽聽了很傻眼，她回憶當年業務員帶「要保書」上門時，好像是附了一份「健康聲明書」之類的文件，但是上面的字特別小，又密密麻麻的。

「業務員跟我說，都勾『否』就對了。」沒想到「聽話」的結果是領不到理賠，張媽媽準備向「金融消費評議中心」提起申訴。

(圖片來源：photo AC)

特別是其中的「健康告知」，因為「字小、又密密麻麻」，消費者往往沒細讀就直接簽名，很多理賠爭議都是由此而起。

「金融消費評議中心」是在走向法院訴訟之前，提供一個能夠公平合理、迅速有效處理金融消費爭議的機關。該中心教宣處對外事務組組長陳容盟表示，以2015、2016年兩個年度的統計為例，壽險公司理賠爭議類型排行榜，「違反告知義務」都高居Top5。

▍ 壽險、醫療險、意外險，都需要告知病史

人身保險中的「壽險」、「健康險」（又稱醫療險）、「傷害險」（又稱意外險），都要填寫「健康聲明書」，告知自己的健康狀況，也就是要告知病史。

這份書面詢問，可不能隨便填答，根據保險法第64條第一項「訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。」

因為保險公司是依據保戶誠實填寫的健康狀況，進行精確的「危險評估」，「危險評估」後才能決定是「正常承保」、「加費承保」、或「拒絕承保」。

「加費承保」是指保戶如果健康不佳，保險公司的理賠風險增加，如果接受承保，業者必須調高保費；如果健康情況更糟，保險公司甚至會「拒絕承保」。

「加費承保」，會讓已經簽了要保書的準保戶產生動搖；「拒絕承保」，業務員將要到手的業績就飛了，於是有的業務員不免會暗示--「都勾『否』就對了。」也就是在保險公司所詢問的特定期間內，都沒有相關病史，以免核保時節外生枝。

當然也有保戶是自己心存僥倖，刻意隱瞞某些就醫紀錄，不管是哪一種情況，要特別提醒的是，聲明書的結尾還「躲」著一項重要的條文：

「本人同意XX人壽得蒐集、處理及利用本人相關健康檢查、診療、及病歷個人資料」。

保險公司何時會進行「蒐集、處理、利用」這些與健康相關的紀錄呢？首先是在公司核保時。不過為了掌握時間效率，保險公司是採取抽查，接著就是保戶申請理賠時。

由於個資法的規範，保險公司會要求申請理賠的保戶再填寫一份正式的同意書，同意保險公司可以申請調閱與個人相關的健康紀錄。

(圖片來源：pixta)

▍ 帶病投保，即使拖過兩年時限也領不到理賠

由於全民健保上路已經二十多年，只要透過中央健保局，就能掌握民眾曾經健檢或診療的醫療院所，這是張媽媽多年前在一間小診所留下的高血壓紀錄與用藥紀錄，能被找出來當作「呈堂證供」的原因。

沒有誠實告知又會如何呢？根據保險法第64條第2項「要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同」。

保單，是一張基於「最大誠信原則」所訂立的契約，保戶沒有誠實告知的結果是，保險公司可以依法解約，依法不用給付理賠金。

領不到理賠已經很嘔了，那已繳的保費呢？根據保險法第25條「保險契約因第六十四條第二項之情事而解除時，保險人無須返還其已收受之保險費」。

陳容盟表示，也就是說，在沒有誠實告知病史而被解約的情況下，保險公司是有權沒收已繳的保險費。因為若沒有第25條的把關，沒有誠實告知的保戶，雖然領不到理賠金，但是能拿回原繳保費的話，等於變相鼓勵保戶賭賭看，帶病投保、或是隱匿病史。

值得一提的是，相信有不少保戶聽過一種「傳言」--「不用誠實告知病史，投保後只要拖過兩年，保險公司就不得解約」。

為什麼會有這種「傳言」呢？因為保險法第64條第3項「前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或契約訂立後經過二年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約。」

這段條文，讓一些沒有誠實告知病史的保戶誤解，以為只要拖過二年大限後再提出理賠申請，保險公司就不得解約，要依約理賠。

但是卻忽略了保險法第127條的規定「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任」。

第127條，可是沒有兩年的時效限制，只要保險公司能夠從過去的病史，找到被保人是帶病投保的證據紀錄，不管保險契約訂立了多少年，保戶對於該項疾病所申請的理賠，保險公司依法還是可以拒付理賠金。

▍ 在健康時按預算能力分批買

理論上，在保戶填寫健康聲明書時，不管是保險經紀人、代理人、業務員，都有充分解說的義務，因為根據「人身保險要保書示範內容及注意事項」的最後一項：「對告知事項部分，應主動向要保人說明其重要性，保險公司也應嚴予督導執行」。

也就是業務員應主動向保戶說明，健康告知的重要性--「如果沒有誠實告知、誠實填寫的話，小心會領不到理賠金，保費還會被沒收。」

業務員如果有提醒這個「重中之重」的話，相信保戶在填寫健康聲明書時，保戶一定會逐行閱讀、慎重填寫。

不管你的業務員有沒有提醒，與其等到申請理賠時被「打槍」，不管聲明書上的字級再怎麼小、字數再怎麼多，保戶有必要掛起眼鏡仔細閱讀，到底必須告知哪些病史？

前述有三類險種都需要填寫「健康聲明書」，其中以健康險需要告知的疾病項目最多，涵蓋了上百種的疾病，以及身體機能障礙與智能障礙。

而壽險與健康險的健康告知第一項通常是「過去二年內是否曾因接受健檢有異常原因，而被建議接受其他檢查或治療？」

相信有做過健檢的民眾，能夠全部藍字的應該為數有限，通常是有一、二項顯示警示的紅字，健檢單位或醫生會建議進一步的檢查或治療。

如果填寫健康告知時想要直接鈎「否」，不要忘記你已授權保險公司可以「蒐集、處理、利用」包括你的健檢紀錄。

另外，「健康告知」的內容中有兩項，與時間點相關，「最近二個月內，是否曾因受傷或生病而接受醫師治療、診療或用藥？」、「過去五年內是否曾因受傷或生病住院檢查、治療七日（含）以上？」。前者是近期的就醫紀錄，後者是遠期的住院紀錄，都會作為危險評估的參考。

綜合以上來看，病史「輝煌」的保戶，如果不誠實告知健康狀況，很容易被「抓包」，領不到理賠、保費也白繳，除非是可以證明未告知的該項病史，與申請理賠的病症之間並無因果關係。

如果誠實告知健康狀況，又可能被加費或拒保，因此若想靠保險成功轉移風險，最好是趁著健康時，用有限的預算，按人生階段、或是按背負風險程度分批買，才是萬全之道。

(圖片來源：pixta)