【朱國鳳專欄】買保險,瞎填「健康聲明書」,小心理賠領不到、保費又白繳


      

前資深媒體人 朱國鳳        

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理論上,在保戶填寫健康聲明書時,不管是保險經紀人、代理人、業務員,都有充分解說的義務,因為根據「人身保險要保書示範內容及注意事項」的最後一項:「對告知事項部分,應主動向要保人說明其重要性,保險公司也應嚴予督導執行」。


張媽媽心衰竭住院七天,慶幸多年前有買一張住院醫療險,出院後檢附診斷證明書申請理賠,卻沒想到得到的回答竟是--「未於投保時『健康告知』,投保前一年曾在XX診所就診,診斷血壓偏高,並且有服用抗血壓藥物......依法解除保險契約......」,也就是說,保險公司拒絕理賠。
 
張媽媽聽了很傻眼,她回憶當年業務員帶「要保書」上門時,好像是附了一份「健康聲明書」之類的文件,但是上面的字特別小,又密密麻麻的。

「業務員跟我說,都勾『否』就對了。」沒想到「聽話」的結果是領不到理賠,張媽媽準備向「
金融消費評議中心」提起申訴。
 

醫療險
(圖片來源:photo AC)
 

 特別是其中的「健康告知」,因為「字小、又密密麻麻」,消費者往往沒細讀就直接簽名,很多理賠爭議都是由此而起。
 
「金融消費評議中心」是在走向法院訴訟之前,提供一個能夠公平合理、迅速有效處理金融消費爭議的機關。該中心教宣處對外事務組組長陳容盟表示,以2015、2016年兩個年度的統計為例,壽險公司理賠爭議類型排行榜,「違反告知義務」都高居Top5。


 

▍  壽險、醫療險、意外險,都需要告知病史
 
人身保險中的「壽險」、「健康險」(又稱醫療險)、「傷害險」(又稱意外險),都要填寫「健康聲明書」,告知自己的健康狀況,也就是要告知病史。
 
這份書面詢問,可不能隨便填答,根據保險法第64條第一項「
訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。
 
因為保險公司是依據保戶誠實填寫的健康狀況,進行精確的「危險評估」,「危險評估」後才能決定是「正常承保」、「加費承保」、或「拒絕承保」。
 
「加費承保」是指保戶如果健康不佳,保險公司的理賠風險增加,如果接受承保,業者必須調高保費;如果健康情況更糟,保險公司甚至會「拒絕承保」。
 
「加費承保」,會讓已經簽了要保書的準保戶產生動搖;「拒絕承保」,業務員將要到手的業績就飛了,於是有的業務員不免會暗示--「都勾『否』就對了。」也就是在保險公司所詢問的特定期間內,都沒有相關病史,以免核保時節外生枝。
 
當然也有保戶是自己心存僥倖,刻意隱瞞某些就醫紀錄,不管是哪一種情況,要特別提醒的是,聲明書的結尾還「躲」著一項重要的條文:

本人同意XX人壽得蒐集、處理及利用本人相關健康檢查、診療、及病歷個人資料」。
 
保險公司何時會進行「蒐集、處理、利用」這些與健康相關的紀錄呢?首先是在公司核保時。不過為了掌握時間效率,保險公司是採取抽查,接著就是保戶申請理賠時。
 
由於個資法的規範,保險公司會要求申請理賠的保戶再填寫一份正式的同意書,同意保險公司可以申請調閱與個人相關的健康紀錄。
 

健康紀錄
(圖片來源:pixta)



▍  帶病投保,即使拖過兩年時限也領不到理賠
 
由於全民健保上路已經二十多年,只要透過中央健保局,就能掌握民眾曾經健檢或診療的醫療院所,這是張媽媽多年前在一間小診所留下的高血壓紀錄與用藥紀錄,能被找出來當作「呈堂證供」的原因。
 
沒有誠實告知又會如何呢? 根據保險法第64條第2項「要保人有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,
保險人得解除契約;其危險發生後亦同」。
 
保單,是一張基於「最大誠信原則」所訂立的契約,保戶沒有誠實告知的結果是,保險公司可以依法解約,依法不用給付理賠金。
 
領不到理賠已經很嘔了,那已繳的保費呢?根據保險法第25條「
保險契約因第六十四條第二項之情事而解除時,保險人無須返還其已收受之保險費」。
 
陳容盟表示,也就是說,在沒有誠實告知病史而被解約的情況下,保險公司是有權沒收已繳的保險費。因為若沒有第25條的把關,沒有誠實告知的保戶,雖然領不到理賠金,但是能拿回原繳保費的話,等於變相鼓勵保戶賭賭看,帶病投保、或是隱匿病史。
 
值得一提的是,相信有不少保戶聽過一種「傳言」--「不用誠實告知病史,投保後只要拖過兩年,保險公司就不得解約」。
 
為什麼會有這種「傳言」呢?因為保險法第64條第3項「前項解除契約權,自保險人知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅;
或契約訂立後經過二年,即有可以解除之原因,亦不得解除契約
 
這段條文,讓一些沒有誠實告知病史的保戶誤解,以為只要拖過二年大限後再提出理賠申請,保險公司就不得解約,要依約理賠。
 
但是卻忽略了保險法第127條的規定「保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任」。
 
第127條,可是沒有兩年的時效限制,只要保險公司能夠從過去的病史,找到被保人是帶病投保的證據紀錄,不管保險契約訂立了多少年,保戶對於該項疾病所申請的理賠,保險公司依法還是可以拒付理賠金。
 

 


 
▍  在健康時按預算能力分批買
 
理論上,在保戶填寫健康聲明書時,不管是保險經紀人、代理人、業務員,都有充分解說的義務,因為根據「人身保險要保書示範內容及注意事項」的最後一項:「對告知事項部分,應主動向要保人說明其重要性,保險公司也應嚴予督導執行」。
 
也就是業務員應主動向保戶說明,健康告知的重要性--「
如果沒有誠實告知、誠實填寫的話,小心會領不到理賠金,保費還會被沒收
 
業務員如果有提醒這個「重中之重」的話,相信保戶在填寫健康聲明書時,保戶一定會逐行閱讀、慎重填寫。
 
不管你的業務員有沒有提醒,與其等到申請理賠時被「打槍」,不管聲明書上的字級再怎麼小、字數再怎麼多,保戶有必要掛起眼鏡仔細閱讀,到底必須告知哪些病史?
 
前述有三類險種都需要填寫「健康聲明書」,其中以健康險需要告知的疾病項目最多,涵蓋了上百種的疾病,以及身體機能障礙與智能障礙。
 
而壽險與健康險的健康告知第一項通常是「過去二年內是否曾因接受健檢有異常原因,而被建議接受其他檢查或治療?」
 
相信有做過健檢的民眾,能夠全部藍字的應該為數有限,通常是有一、二項顯示警示的紅字,健檢單位或醫生會建議進一步的檢查或治療。
 
如果填寫健康告知時想要直接鈎「否」,不要忘記你已授權保險公司可以「蒐集、處理、利用」包括你的健檢紀錄。
 
另外,「健康告知」的內容中有兩項,與時間點相關,「最近二個月內,是否曾因受傷或生病而接受醫師治療、診療或用藥?」、「過去五年內是否曾因受傷或生病住院檢查、治療七日(含)以上?」。前者是近期的就醫紀錄,後者是遠期的住院紀錄,都會作為危險評估的參考。
 
綜合以上來看,病史「輝煌」的保戶,如果不誠實告知健康狀況,很容易被「抓包」,領不到理賠、保費也白繳,除非是可以證明未告知的該項病史,與申請理賠的病症之間並無因果關係。
 
如果誠實告知健康狀況,又可能被加費或拒保,因此若想靠保險成功轉移風險,最好是趁著健康時,用有限的預算,按人生階段、或是按背負風險程度分批買,才是萬全之道。
 

壽險
(圖片來源:pixta)

 
 



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專欄作家|朱國鳳

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