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【王竹語專欄】臺灣老得太快了！借鏡荷蘭、德國、奧地利等七個國家，看看他們的長照怎麼做？
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2017/06/28
作者 王竹語 -
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*本文整理學者研究成果，簡單介紹幾個國家的長照政策與缺點，有興趣的民眾可依文末所附參考書目進一步瞭解。
臺灣老得太快，但政府腳步卻一直太慢。
(圖片來源：pixta)
首先，臺灣長期以來資源不均。眾所周知：都市多於鄉村、平地多於山地、西部多於東部、本島多於外島。學者指出，加拿大透過Equalization Transfers之機制讓較窮的地方政府獲得較多的補助，可供我國重新檢討社會福利經費補助的參考（吳淑瓊，2002）。
其次，蔡英文總統已宣示長照財源將以稅收支應。醫師公會全聯會考察日本長照制度後表示，日本長照財源稅收及保險各占一半，經費都還嚴重不足，臺灣要用一點稅收就要開辦長照，未來如何讓長照走得長遠值得深思（臺灣醫界，2016）。
最後，如果只是把照服員視為「在專業人員指導下執行一些較簡單、基本的照護工作」，如何確保長照保險能提供穩定照顧品質，且平等實施於城鄉？在各界不斷呼籲提高照服員薪資時，這也需要列入考量。
▍ 一、荷蘭
荷蘭是最早實施長期照護保險的國家，1968 年施行特殊醫療費用保險法（the Exceptional Medical Expenses Act, AWBZ）。遇到的困難包括：
1. 如何確保自願性團體的服務品質。
2. 透過ISO9001及HKZ的認證是否就能確保照護服提供機構的品質？
3. 公民權利的強調，以及社區化的照顧是否能取代專業的機構式照護？能否真正滿足民眾的需求？
4. 隨著AWBZ成本不斷的上漲，荷蘭政府是否能有效的控制費用的成長，並減輕民眾的保費負擔？
(圖片來源：pixabay)
荷蘭政府為提升長照保險的服務效能，近年來已透過照護包（care level packages,zorgzwaartepakketten, ZZPs）的制度，依被保險人的服務效能來決定服務提供者的給付。適用於照護包的對象有下列七種( NBHI, 2007)：
1. 有身體疾病或障礙的人
2. 精神障礙的老人
3. 心理障礙者
4. 生理障礙者
5. 官能障礙者
6. 精神障礙者
7. 有嚴重社會心理問題的人
另一個要面對的問題是：套裝的「照護包」(ZZPs)涵蓋的服務是否並不符合所有人的需求，而造成某些被保險人接受不完全適合的服務，形成服務資源的變相浪費？
▍ 二、德國
德國於1994 年立法通過長期照顧保險法，其特色有：
1. 屬強制性保險，與健保分屬兩個系統，在德國各地區分別設立「長照基金」與「疾病基金」。
2. 請領資格以長期失能或身心障礙為條件，並經健保組織中的醫療服務部門的專業人員，到申請者家中依其居家及個人衛生條件、進食、活動及家事能力進行鑑定（依照顧需求程度分三級：有某種程度上的需求、非常需求、極度需求），通過鑑定後才能獲得給付。
3. 另給付非專業照顧人員（例如：被照顧者家屬、非受正規護理訓練的照顧員）現金酬勞，亦為每週從事居家照顧超過14 小時的非專業照顧人員支付退休金保險的保費，並提供免費的在職繼續訓練。
但其保費徵收之分配效果呈累退模式，對高所得者較有利，對中低收入者最為不利。且高所得者可選擇不加入以規避風險分攤之責任，因此重分配機制之效果未能發揮極致。
(圖片來源：pixta)
▍ 三、法國
1. 居家服務內容：包括在宅協助、送餐服務、緊急通報、住宅改善、休閒服務、護理服務等。
2. 居家服務類型：
（1.）義務服務：由中央規劃且提供部分財源補助的服務，例如住宅改善。
（2.）參與社會文化生活的服務：由中央出資獎勵高齡者俱樂部，進行各種老年人的活動。
（3.）志願服務：由地方或其他社會福利相關團體設計提供，例如預防服務、休閒活動、生活援助、保健服務、餐飲服務等。
▍ 四、日本
以社區整合型服務中心為服務主軸，在失能老人住家車程30分鐘範圍內（約為一個中學學區），建構結合醫療、介護、住宅、預防、生活支援等各項服務一體化之照顧體系。社區整合型服務中心由指定專業人員組成團體共同營運，再分別整合介護預防、介護支援服務，並提供綜合諮詢、權利保障等業務項目。
服務內容包括家事服務、文書服務、醫療服務、休閒服務、精神支持、保健預防、復健協助、介護服務。其中介護服務，是由介護保險制度結合在宅服務與機構服務雙軌進行的，以居家訪視照顧、護理、復健、福祉用品出租、失智老人社區或機構日常生活照顧、購買福祉用具補助，以及居家生活環境改造津貼為具體項目。
但缺點為專業照護人力分佈在城市與鄉間、離島地區間之差異頗大。且照護提供發展不均，過度偏重機構式照護。再者，照護給付排除現金給付方式，在既有專業照護人力不足下，有必要以現金方式支付家庭照護之提供，以補專業照護人力不足。
(圖片來源：pixta)
▍ 五、奧地利
奧地利在1993年即已發展出一套長期照護補助系統。國家與地方在照護現金津貼補助部分是一致的，津貼評估的標準為：對生理、心理能力或知覺障礙者，至少需要6個月評估其永久需要；其次，評估個人需要1個月超過50小時者。評估分為7個等級：
1－4. 每月超過50、72、120、180小時
5. 需要相當高層級的照護
6. 需要永久的管理
7. 完全無法動
津貼的主要目的是給獨立長者及失能者，在照護的購買上有更多來源，不論是
要在他自己家中使用或是支付療養院的費用，均較要求社會救助為佳。然此新制度亦釋放相當多預算在地方社會救助預算上。
(圖片來源：pixabay)
▍ 六、英國
「社區中期照護」是英國老人健康照護體系一個嶄新的作為。以「盡量靠近家的照顧」為概念，提供整合性的健康照顧，而主要的達成方法是透過「醫療服務的延伸」與「以社區為基礎」的整合。
社區照顧服務內涵以「促進自主」與「預防不必要的住院」為兩大主要目標，並經由提供嶄新且完整的服務架構，包括醫院、社區醫院、照護機構與社區式照顧來達成目標。
值得注意的是各地方政府對安養照護需求之評估標準不一，以及對社會服務使用資格之資產評估標準不同，均違反照護使用之公平性。不同疾病種類因分屬醫療體系(NHS)與照護體糸，造成「相同需要，不同待遇」之水平式不公平。
▍ 七、美國
根據老人的照顧需求程度，提供不同的機構式照顧。由依賴程度最高至生活能自理之情形，依序規劃之機構類型為：護理之家、集合式老人住宅、輔助式生活、獨立生活住宅。
採取民營化、分散化、參與化為主要策略目標，並讓照顧回歸社區。
推展社區式照顧的目的即「去機構化」或「轉機構化」。除可節省政府財政支出，同時亦可讓老人留在社區中感受到更人性、更彈性的照顧情境。
缺點為各州照護政策差異，造成地區間照護資源分配不均。且照護提供發展不均，過度偏重機構式照護。
再者，長期照護主要仰賴私人財源，缺乏風險分攤機制。最後，由於嚴重財務障礙，照護可近性缺乏，長期照護費用快速增加。
(圖片來源：pixta)
參考資料：
• 柯文娟〈長期照護趨勢與模式探討〉；《國會》44卷9期，2016年9月
• 長期照顧十年計畫2.0（核定本），衛生福利部2016年12月
• 任呈岳〈德國長期照顧保險政策的啟示〉；《全民健康保險》117 期，2015年9月
• 黃明發〈從全球化老人照顧之發展趨勢對臺灣長期照顧之省思〉；《社區發展季刊》148期，2014年12月
• 劉見祥、吳秀玲 〈高齡化對全民健康保險制度之影響〉；《社區發展季刊》125期，2009年6月
• 詹弘廷〈社區化長期照護的挑戰〉，埔里基督教醫院神經內科暨長期照護醫學部
• 吳淑瓊《建構長期照護體系先導計畫》，內政部委託研究
• 葉秀珍〈長期照護各國實施經驗之比較分析〉；《國家衛生研究論壇》
(圖片來源：pixta)
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專欄作家｜王竹語
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