• 【朱國鳳專欄】專訪北市社會局長許立民,用一鍋「石頭湯」,讓輪椅老人開心唱歌

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    「社區整合照顧服務」中,誰能懂得幫這些老人整合「生活、照顧、醫療」?誰能幫老人找到這些原本分屬不同單位的服務?誰能讓長者享用到好喝好用的「石頭湯」?能夠承擔整合重任的是「個案管理專員」(又稱作「照顧經理」:Care Manager)

    我曾在一個論壇的場子上,看到臺北市社會局長許立民播放了一支短片,當時心裡的OS是,「大概又是一個政策宣導短片吧」。

    果然片頭標題是:「社區整合照顧服務」,還附註了一個括弧(石頭湯),我不知道一鍋湯跟長照有甚麼關係,但還是耐心地「繼續看下去」。

    紀錄片一開始,是一位老人呆坐在輪椅,電視機旁邊放了一顆地球儀,似乎靜靜的訴說這位退休導遊,早年曾經周遊列國時的風光。

    因為妻子要外出工作,老人的中餐只有一瓶「葡勝納」,這種液態代餐食品,實在談不上美味,老人還常常忘記喝。而且包了整天的尿片,也要等到妻子下班回家才能更換。

    老人的雙下肢已經
    水腫,左手關節也已經出現攣縮,如果按照「正常進度」退化,幾乎可以預見將會長期臥床,於是會有更多的關節攣縮,更沉重的照顧壓力,最後送進養護機構......

     
    長照2.0
    (圖片來源:photo AC)


    ▍  有感的長照服務,能讓老人開心唱歌

    但是經過所謂的「社區整合照護服務」後,影片的尾聲是,老人臉上出現笑容,還對著鏡頭唱起「Are you lonesome tonight?Do you miss me tonight?...」,彷彿重拾當年帶團,對著團員大唱情歌的愉悅心情。

    讓人有感的長照服務,不只是幫老人掃掃地、洗香香、換尿片,還要能讓老人延緩退化、重拾笑容、想起做人的意義,我在這支短片裡看到了。於是決定專訪許立民局長,想要更深入的了解,所謂的「社區整合照顧服務」,還有,這跟「一鍋湯」,又有甚麼關係呢?

    許局長說了一則古老的歐洲寓言故事:


    有三個士兵戰後返鄉,經過一個村莊時,想要討點東西吃,卻只討到了一碗「閉門羹」。

    於是士兵改變戰略,跟村民借了一個大鐵鍋,說要用有魔法的石頭煮湯給大家喝。水滾了後,士兵假裝自言自語的說,「如果能再放幾根蔥,和一點點作料,味道會更好」。

    村民們心想,只是貢獻幾根蔥,損失並不大,於是有的村民回去拿蔥,有的村民回去拿作料,有的村民回去拿馬鈴薯......一樣接一樣的食材丟下了鍋,果然煮出一大鍋的美味濃湯,不只三個士兵可以飽餐一頓,所有的村民也共享到幸福的滋味。


    這個「舌尖上的寓言故事」,名字就叫做「石頭湯」,許立民說,「臺北市正在推動的長照服務:『社區整合照顧服務』,就是取法自『石頭湯』的精神」。

    就像原本藏在各家廚房裡的單一食材,無法煮出一鍋好湯,但是整合在一起後,就能造福全村。同樣的,把原本就存在的單項長照服務,整合在一起後,也能發揮1+1>2的效益。
     
    社區整合照顧
    (圖片來源:photo AC)


    ▍  長照計畫上路十年,很多民眾反應不好用

    政府推動的長照服務,上路已經十年多,但是很多民眾的反應是「不好用」。

    許立民分析,
    「其實從長照1.0到2.0,幾乎每一項服務都在,但是分拆在不同的單位,如果沒有整合,民眾就會無感」

    就以影片中的老人為例,導入「社區整合照顧服務」後,中午有四菜一肉的均衡膳食,每天有兩次的居家照顧服務,其中包括幫老人換尿布,老人不用再被迫整天忍受濕漉漉、沉甸甸的痛苦。

    中重度失能的生活,需要導入一些
    輔具,老人也不用經過繁瑣的申請手續,照服員就能把需要的輔具,一併帶了過來。

    一個月後,老人的體重增加;三個月後,下肢也逐漸消腫。

    照服員還幫他按摩關節,引導自行如廁,降低對於尿布的倚賴。接下來還會有物理治療師到府,協助改善下肢肌力;職能治療師到府,指導
    無障礙環境的改善。


    當他重新找回人生的尊嚴,重新感受到生命的樂趣時,當然生活中自然而然地出現了歌聲。許立民指出,好的長照服務,應該要整合「生活、照顧、醫療」

    醫界出身的他進一步舉例,譬如有一位阿嬤到醫院回診,醫生跟阿嬤說,「血壓、血糖都控制得不好喔,不能吃太油、太鹹啦」,實情是,根本沒人幫獨居阿嬤煮飯。

    阿嬤不是用兩、三碟醬菜配飯,就是一鍋滷肉吃好幾天,阿嬤需要的,不僅是劑量再加重的降血壓、降血脂用藥,而是均衡的膳食照顧。

    還有一位罹患「慢性阻塞性肺病」的阿公,換季時經常氣喘發作,施用鼻噴劑也無效,經常要掛急診、甚至住院,住在外地的親人心想,要不要把阿公送去養護機構好了。

    許立民說,其實衰弱的阿公,需要的不是養護機構,而是需要有人在初夏時幫他清洗被單,把棉被收到櫃子,免得被子不斷堆積落塵;入秋後有人幫他把棉被拿出來曝曬,免得落塵與潮氣孳生塵蟎,誘發他不斷的氣喘。

     
    老人照顧
    (圖片來源:pixta)


    ▍  整合服務的靈魂人物是「個案管理員」

    誰能懂得幫這些老人整合「生活、照顧、醫療」?誰能幫老人找到這些原本分屬不同單位的服務?誰能讓長者享用到好喝好用的「石頭湯」?

    答案不是子女,因為子女不具備相關的專業知識;答案也不是
    長照中心派出來的照專(照顧管理專員),因為照專雖然有專業知識,但是沒有足夠時間。

    目前一位照專手上要負責至少兩百位以上的個案,「在這種情況下,照專只能擔任好公部門的守門員」,許立民解釋。


    能夠承擔整合重任的是「個案管理專員」(又稱作「照顧經理」:Care Manager)。Care Manager懂得長者需要哪些資源,懂得去哪裡找到這些資源,懂得擬定一個專屬老人的照顧計畫,而且要能隨著老人身心狀況的變化,進行「滾動式調整」。

    當某位長者申請整合服務,並且受理開案後,就會有一個專屬檔案,Care Manager透過ICT(資通科技)系統,有效率的連結各項資源的窗口。由於Care Manager熟識各窗口,又具備溝通的專業,溝通無障礙,當然服務能夠迅速到位。

    但是這種高規格的服務,用來「大砲打小鳥」就可惜了。
    除了符合65歲以上老人等長照門檻外,需要多重長照服務,並且有可改善空間的長者,優先導入整合服務,才更具意義。

    譬如因腦中風、腦傷、骨折、心臟衰弱等住院的老人,如果在出院時就能銜接這種「重裝備級」的服務,就有機會把原本可能被送去機構照護的老人留在家中,因為這套服務有助於他們恢復到住院前可以自理生活的程度。

     
    照顧經理
    (圖片來源:photo AC)


    ▍  五個高齡國宅先推動「石頭湯」服務

    由於資源的限制,目前臺北市先在五個高齡化的國宅社區推動,分別由五個社福或醫療單位設立服務站,就近提供一站式的整合服務,讓服務看得到、call得到、用得到,老人才會願意走進社區,或是讓長照服務送進家裡。

    特別值得一提的是,整合服務要能收效,靈魂人物是那位整合者:Care Manager。因此許立民每月親自主持會議時,都會召集所有的Care Manager與
    會報告交流。

    我期待這套整合式、一站式的服務,基礎能夠打得更扎實,種子部隊能夠培育得更充足,當未來有更多「村民」能夠共享這鍋「石頭湯」時,長者不再擔心只能被送到養護機構,有感的長照服務,或是在地老化的目標,才不會只是一句口號。


    ▶ 「社區整合照顧服務」包括哪些項目?

    •    居家照顧
    •    居家醫療
    •    居家護理
    •    居家藥師
    •    營養餐飲
    •    輔具及居家環境改善
    •    居家復健
    •    志工服務

    除了志工服務外,經過專人評估,都能依照個別條件,申請到政府的長照補助。



    ▶ 臺北市目前有哪五個國宅社區有提供「社區整合照顧服務」?

    1. 內湖區東湖社區
    2. 松山區壽園國宅
    3. 中正區新隆社區
    4. 大同區蘭州國宅
    5. 文山區萬芳社區


    ▶ 詳細資訊請參考:臺北市政府社會局官方網頁

     
    http://www.dosw.gov.taipei/ct.asp?xItem=218223941&ctNode=72373&mp=107001
    (圖片來源:photo AC)



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    專欄作家|朱國鳳

    朱國鳳
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