【朱國鳳專欄】專訪北市社會局長許立民，用一鍋「石頭湯」，讓輪椅老人開心唱歌

「社區整合照顧服務」中，誰能懂得幫這些老人整合「生活、照顧、醫療」？誰能幫老人找到這些原本分屬不同單位的服務？誰能讓長者享用到好喝好用的「石頭湯」？能夠承擔整合重任的是「個案管理專員」（又稱作「照顧經理」：Care Manager）

前資深媒體人朱國鳳

2017/09/07

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我曾在一個論壇的場子上，看到臺北市社會局長許立民播放了一支短片，當時心裡的OS是，「大概又是一個政策宣導短片吧」。

果然片頭標題是：「社區整合照顧服務」，還附註了一個括弧（石頭湯），我不知道一鍋湯跟長照有甚麼關係，但還是耐心地「繼續看下去」。

紀錄片一開始，是一位老人呆坐在輪椅，電視機旁邊放了一顆地球儀，似乎靜靜的訴說這位退休導遊，早年曾經周遊列國時的風光。

因為妻子要外出工作，老人的中餐只有一瓶「葡勝納」，這種液態代餐食品，實在談不上美味，老人還常常忘記喝。而且包了整天的尿片，也要等到妻子下班回家才能更換。

老人的雙下肢已經水腫，左手關節也已經出現攣縮，如果按照「正常進度」退化，幾乎可以預見將會長期臥床，於是會有更多的關節攣縮，更沉重的照顧壓力，最後送進養護機構......

(圖片來源：photo AC)

▍ 有感的長照服務，能讓老人開心唱歌

但是經過所謂的「社區整合照護服務」後，影片的尾聲是，老人臉上出現笑容，還對著鏡頭唱起「Are you lonesome tonight？Do you miss me tonight?...」，彷彿重拾當年帶團，對著團員大唱情歌的愉悅心情。

讓人有感的長照服務，不只是幫老人掃掃地、洗香香、換尿片，還要能讓老人延緩退化、重拾笑容、想起做人的意義，我在這支短片裡看到了。於是決定專訪許立民局長，想要更深入的了解，所謂的「社區整合照顧服務」，還有，這跟「一鍋湯」，又有甚麼關係呢？

許局長說了一則古老的歐洲寓言故事：

有三個士兵戰後返鄉，經過一個村莊時，想要討點東西吃，卻只討到了一碗「閉門羹」。

於是士兵改變戰略，跟村民借了一個大鐵鍋，說要用有魔法的石頭煮湯給大家喝。水滾了後，士兵假裝自言自語的說，「如果能再放幾根蔥，和一點點作料，味道會更好」。

村民們心想，只是貢獻幾根蔥，損失並不大，於是有的村民回去拿蔥，有的村民回去拿作料，有的村民回去拿馬鈴薯......一樣接一樣的食材丟下了鍋，果然煮出一大鍋的美味濃湯，不只三個士兵可以飽餐一頓，所有的村民也共享到幸福的滋味。

這個「舌尖上的寓言故事」，名字就叫做「石頭湯」，許立民說，「臺北市正在推動的長照服務：『社區整合照顧服務』，就是取法自『石頭湯』的精神」。

就像原本藏在各家廚房裡的單一食材，無法煮出一鍋好湯，但是整合在一起後，就能造福全村。同樣的，把原本就存在的單項長照服務，整合在一起後，也能發揮1+1>2的效益。

(圖片來源：photo AC)

▍ 長照計畫上路十年，很多民眾反應不好用

政府推動的長照服務，上路已經十年多，但是很多民眾的反應是「不好用」。

許立民分析，「其實從長照1.0到2.0，幾乎每一項服務都在，但是分拆在不同的單位，如果沒有整合，民眾就會無感」。

就以影片中的老人為例，導入「社區整合照顧服務」後，中午有四菜一肉的均衡膳食，每天有兩次的居家照顧服務，其中包括幫老人換尿布，老人不用再被迫整天忍受濕漉漉、沉甸甸的痛苦。

中重度失能的生活，需要導入一些輔具，老人也不用經過繁瑣的申請手續，照服員就能把需要的輔具，一併帶了過來。

一個月後，老人的體重增加；三個月後，下肢也逐漸消腫。

照服員還幫他按摩關節，引導自行如廁，降低對於尿布的倚賴。接下來還會有物理治療師到府，協助改善下肢肌力；職能治療師到府，指導無障礙環境的改善。

當他重新找回人生的尊嚴，重新感受到生命的樂趣時，當然生活中自然而然地出現了歌聲。許立民指出，好的長照服務，應該要整合「生活、照顧、醫療」。

醫界出身的他進一步舉例，譬如有一位阿嬤到醫院回診，醫生跟阿嬤說，「血壓、血糖都控制得不好喔，不能吃太油、太鹹啦」，實情是，根本沒人幫獨居阿嬤煮飯。

阿嬤不是用兩、三碟醬菜配飯，就是一鍋滷肉吃好幾天，阿嬤需要的，不僅是劑量再加重的降血壓、降血脂用藥，而是均衡的膳食照顧。

還有一位罹患「慢性阻塞性肺病」的阿公，換季時經常氣喘發作，施用鼻噴劑也無效，經常要掛急診、甚至住院，住在外地的親人心想，要不要把阿公送去養護機構好了。

許立民說，其實衰弱的阿公，需要的不是養護機構，而是需要有人在初夏時幫他清洗被單，把棉被收到櫃子，免得被子不斷堆積落塵；入秋後有人幫他把棉被拿出來曝曬，免得落塵與潮氣孳生塵蟎，誘發他不斷的氣喘。

(圖片來源：pixta)

▍ 整合服務的靈魂人物是「個案管理員」

誰能懂得幫這些老人整合「生活、照顧、醫療」？誰能幫老人找到這些原本分屬不同單位的服務？誰能讓長者享用到好喝好用的「石頭湯」？

答案不是子女，因為子女不具備相關的專業知識；答案也不是長照中心派出來的照專（照顧管理專員），因為照專雖然有專業知識，但是沒有足夠時間。

目前一位照專手上要負責至少兩百位以上的個案，「在這種情況下，照專只能擔任好公部門的守門員」，許立民解釋。

能夠承擔整合重任的是「個案管理專員」（又稱作「照顧經理」：Care Manager）。Care Manager懂得長者需要哪些資源，懂得去哪裡找到這些資源，懂得擬定一個專屬老人的照顧計畫，而且要能隨著老人身心狀況的變化，進行「滾動式調整」。

當某位長者申請整合服務，並且受理開案後，就會有一個專屬檔案，Care Manager透過ICT（資通科技）系統，有效率的連結各項資源的窗口。由於Care Manager熟識各窗口，又具備溝通的專業，溝通無障礙，當然服務能夠迅速到位。

但是這種高規格的服務，用來「大砲打小鳥」就可惜了。除了符合65歲以上老人等長照門檻外，需要多重長照服務，並且有可改善空間的長者，優先導入整合服務，才更具意義。

譬如因腦中風、腦傷、骨折、心臟衰弱等住院的老人，如果在出院時就能銜接這種「重裝備級」的服務，就有機會把原本可能被送去機構照護的老人留在家中，因為這套服務有助於他們恢復到住院前可以自理生活的程度。

(圖片來源：photo AC)

▍ 五個高齡國宅先推動「石頭湯」服務

由於資源的限制，目前臺北市先在五個高齡化的國宅社區推動，分別由五個社福或醫療單位設立服務站，就近提供一站式的整合服務，讓服務看得到、call得到、用得到，老人才會願意走進社區，或是讓長照服務送進家裡。

特別值得一提的是，整合服務要能收效，靈魂人物是那位整合者：Care Manager。因此許立民每月親自主持會議時，都會召集所有的Care Manager與
會報告交流。

我期待這套整合式、一站式的服務，基礎能夠打得更扎實，種子部隊能夠培育得更充足，當未來有更多「村民」能夠共享這鍋「石頭湯」時，長者不再擔心只能被送到養護機構，有感的長照服務，或是在地老化的目標，才不會只是一句口號。

▶ 「社區整合照顧服務」包括哪些項目？

•   居家照顧
•   居家醫療
•   居家護理
•   居家藥師
•   營養餐飲
•   輔具及居家環境改善
•   居家復健
•   志工服務

除了志工服務外，經過專人評估，都能依照個別條件，申請到政府的長照補助。

▶ 臺北市目前有哪五個國宅社區有提供「社區整合照顧服務」？

1. 內湖區東湖社區
2. 松山區壽園國宅
3. 中正區新隆社區
4. 大同區蘭州國宅
5. 文山區萬芳社區

▶ 詳細資訊請參考：臺北市政府社會局官方網頁