出院準備02／服務推動20年，做最好的竟是人力仲介公司

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「很諷刺，出院準備做得最好的，可能是人力仲介公司，」家總祕書長陳景寧表示，住院期間到返家後的半年內，是家屬最慌亂、最容易因衝動離職的階段，也是長照服務最值得施力的階段。

作者／李佳欣

類似林小姐的經歷，幾乎每天都在醫院病房上演，但如果醫院的「出院準備服務」做到完善，家屬可能就不必如此茫然無助。

▶ 出院準備01／復健、買工具、離職照顧...「惡夢這時才開始！」

同樣的時間，走進另一家醫院。一位高齡88歲的陳阿嬤，因長期臥床加上疏於照顧，褥瘡傷口逐漸潰瘍、出現水泡，被家人送往嘉義基督教醫院治療。

住院第三天，病房護理師看阿嬤同時有糖尿病、高血壓、腎臟病與心臟衰竭，又聽兒女說只靠看護一人照顧，便找「出院準備服務組」來協助。

出備個管師評估狀況後，判斷阿嬤需帶鼻胃管與導尿管回家，但看護一人無法擔起清理管路、傷口換藥工作，便開始安排

居家護理師出院後到宅協助換管路、換藥，找營養師、復健師指導看護回家後如何幫阿嬤活動翻身、做灌食配方。

隔沒幾天，醫院內的社工來訪視，又協助家屬申請身心障礙手冊。

因手冊申請需等一個月，阿嬤出院前來不及取得補助資格，家屬一度想自掏腰包購買。剛好嘉基自己就有輔具租賃中心，個管師幫家屬評估完居家環境後，幫阿嬤借了一款方便協助起身的輪椅與氣墊床，也為家屬省去一筆數千元的花費。

等陳阿嬤出院那天，醫院不僅幫忙聯繫無障礙接送車，需要的設備也已全部送到家。

（圖片來源：pixta）

▍ 現況1：推動20多年，六成民眾不知道有此服務

根據衛福部統計，住院病人中，約兩成病人可能出現長照需求。

而今年初，中華民國家庭照顧者關懷總會（簡稱家總）線上調查卻發現，高達六成有住院經驗（家人或自己）的民眾不知醫院有出備服務。

其中，在民眾自述的住院困擾中，56%的民眾表示需要長照資訊，卻只有約 22%曾從醫院獲得長照相關協助。

而分析全國較具規模的22 家教學醫院網站也發現，各家醫院認定需要協助的標準都不一樣，也看不出是否有將需要長照服務的病患視為要關心的對象。而目前衛福部也沒有針對各醫院執行出院準備的狀況，做長期、完整的調查。

「很諷刺，出院準備做得最好的，可能是人力仲介公司，」家總祕書長陳景寧表示，住院期間到返家後的半年內，是家屬最慌亂、最容易因衝動離職的階段，也是長照服務最值得施力的階段。

但從許多照顧者的經驗可發現，最快與家屬談準備出院的，常常不是醫院，而是駐守在醫院內、外發傳單的人力仲介公司。在蠟燭兩頭燒之際，又不知申請後何時會等到服務，一遇到熱心解答疑惑、又承諾能快速找人的仲介人員，反而讓民眾感覺找到浮木。

（圖片來源：pixta）

▍ 現況2：醫院與社區照顧之間資訊斷裂影響照顧品質

此外，醫院習慣做急性醫療，對醫院外有哪些社區照顧資源或長照服務多半不熟悉，就算有提供服務，也多偏重用藥、營養、護理等醫療指導。

即便會轉介居家護理所、照管中心，也很少會重視與接手單位之間的交接，更別提要跟後端照顧服務單位一同合作、持續照顧病人。

「出院準備服務做得好，病人就不容易反覆入院，」曾接下長照十年先導計劃、也是國內最早將出院準備立為專責單位的嘉義基督教醫院院長陳誠仁表示，早年認為病人生病時歸醫院管，健康時就是家庭與社區的事。

但人口高齡化，疾病主要形態從急性轉為慢性，長期照顧需求增加，醫院自然得開始往後端思考。舉例來說，肺炎的病患出院後，若照顧者未能持續注意拍痰，一旦痰液蓄積在肺裡造成病菌繁殖，就可能再度復發。又像是骨折術後的長輩，若沒有維持關節、肌肉足夠的活動，很容易就開始臥床。

而過去許多研究都證明，延誤復健時機、用錯照顧方式、缺乏完善的營養等，會導致加速失能或反覆入院的重要因素，且年紀愈大，影響愈明顯。

（圖片來源：pixta）

「只在醫院裡談出院準備根本不夠，」曾擔任出備個管師8年，後來轉任嘉義縣長照管理中心照管專員的郭芳雅回憶當初毅然辭去工作的心得說：「我發現不管我再怎麼努力幫家屬衛教，也提供出院後可找的長照資源，不少病人還是不久後就被送回醫院。」

親自到病患家訪視，她才發現，病患回家後的環境跟醫院差很多，醫護人員、照顧服務員、居家復健師、負責備餐的人，各自掌握病患的片段，也缺乏同樣的照顧目標，讓照顧出現漏洞。（更多請見：出院準備04：護理師的告白：直到離開醫院我才發現病人為何總是反覆入院）

尤其高齡長輩肌力退化得快、抵抗力也較差，經常因跌倒、中風或肺炎、泌尿道感染等單次住院，出院後就開始臥床或插上三管（鼻胃管、導尿管、氣切管）。

但過去許多研究都發現，延誤復健時機、用錯照顧方式、缺乏完善的營養等，是導致加速失能或反覆入院的重要因素，且年紀愈大，影響愈明顯。

長期關心高齡照顧、在宅醫療學會理事長余尚儒也說，「台灣轉介病人，轉介單上只有一張A4制式表格跟簡單幾句話，病人發生什麼問題，後續照顧的醫師、照服員只能自己猜、自己問，」余尚儒曾蒐集一些醫院發給居家護理所的轉介單，直嘆慘不忍睹。

（圖片來源：pixta）

這點屏東基督教醫院個管師感觸也很深。幾年前她父親在中南部一家醫學中心住院，醫護人員不僅對出院後可做的安排一問三不知，後來家人決定帶父親去機構，院方準備的交接資料也十分簡略。最後她看不下去，乾脆向院方要求要親自幫父親寫轉介單。

長期研究日本長照制度、在宅醫院學會理事長余尚儒曾實地參訪日本出院準備計劃（當地將出備稱為「退院支援」），發現日本是把失能者出院後的「醫療」與「生活照顧」放在一起思考。因此，住院期間醫療團隊就找居家服務單位一起開會，討論長輩回家該怎麼吃、做哪些運動，照服員遇到問題，也可以直接跟醫生聯繫。

日本比台灣早面對高齡化20多年，要立刻拿日本來比可能有些苛刻，但至少可以先跟自己比。

衛福部近年力推長照2.0，不妨先穩穩地把即將扛下照顧重擔的病患與家庭接起。（未完待續，請見>>出院準備03）

（圖片來源：pixta）

原文刊載於《康健網站》，授權愛長照使用，未經同意禁止轉載。

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