• 告知很重要,不要被告才知-《做對3件事,不怕醫療糾紛、改善醫病關係》

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    告知是醫師的義務,決定是病人的權利。不要以為病人一定知道或者病人不想知道,這些都與醫師無關,醫師的義務就是事前明白、清楚的告知病人他所需要知道的事,將充分訊息提供給病人,最後決定則是病人的權利。

     

    作者/鄧政維

     


    ▍案例

     

    病人B因牙齒過度咬合、嚴重磨牙,造成牙齒過度磨損而飽受牙齒敏感之苦,因此前來甲診所求診,經A醫師診斷後,建議病人直接做牙套來改善敏感問題。結果不做還好,因為一做在裝假牙時,除了因牙套空間不足得修對咬牙外,裝完後還比沒裝之前更酸,病人回診時一直抱怨。此時A醫師竟然回應病人說,這種磨損嚴重的牙齒做牙套,本來就有可能會這樣,病人B一氣之下向衛生局投訴並提告。

     


    ▍分析與討論

     

    「告知」是斷絕「醫療」與「糾紛」最重要的一個要件,告知或告知同意,相信是醫師非常耳熟能詳的事情,而且也知道照理說要先告知,或者需得病人同意才能開始醫療行為,但真正臨床上進行醫療行為時,往往就不是這麼一回事。有時沒告知、有時事後告知、或者有時事中才告知,甚至被告後才知,告知時點的差異,對於告知效果與該負責任輕重,也許差之毫釐,但往往失之不只千里了,老鄧就以此案例來說明。

     



    ▍告知在治療前

     

    事先告知病人可以處理的選項及其優缺點,然後再讓病人自己選擇,如果病人最後選擇做牙套,除了可在病歷記載上述內容,或者簽署假牙同意書保護自己外,其中以下兩種狀況,最好必須再度提醒病人。
     

    1. 因為牙齒原本已嚴重磨耗,因此在磨牙的過程,可能因為齒量所剩太少,造成牙髓暴露(神經跑出來)時,便可能需要先經根管治療(抽神經)後,再完成牙套製作。
     

    2. 如果未影響神經,但牙齒量不足夠牙套修型厚度,也許在裝戴牙套時,為避免假牙厚度太薄造成強度不足,或許得修磨一下對咬的自然牙,來獲得假牙足夠厚度及適當的咬合位置。此時有的病人對咬牙會有短暫敏感現象出現,但通常經過一些時間就會恢復。

     

    牙套

    (圖片來源:pixabay)

     


    ▍告知在治療中

     

    因為事前僅告知病人做假牙這選項外,其他也就沒多說,病人當然也沒多問,結果當在裝置假牙時,這才發現假牙再修下去可能假牙會破洞。於是當下告訴病人此情形,並且告知他為達到假牙可裝置之結果,需要調整對咬自然牙來獲得足夠空間裝牙,否則假牙太薄會破掉。
     

    病人當下或許有些疑慮,不過牙醫師通常會背出一套經典台詞,這是醫療常規,而且教科書上也都是這樣寫的,例如這種處置方式是合法合理的處理模式等等說詞。此時病人能說什麼?難道就不做了嗎?通常還是只好同意,因為頭都洗下去了。於是在真牙、假牙彼此互爭空間中,假牙終於完成黏著上去。

     


    ▍治療後仍未告知

     

    從一開始做假牙,試假牙、修對咬,裝上假牙完成黏上後,通通沒告知病人這回事。就連事後再補告知的想法,更是一絲絲念頭也沒飄進腦中,覺得做假牙本來就是這樣啊,做了不夠空間,當然磨對咬,要不然呢?就算事後有問題,也是正常啊,本來做假牙就有可能會這樣,那是病人的問題,我又沒錯。
     

    如果給大家選,我想大多醫師都會正義凜然的選「治療前就應告知」這個選項,但實務及臨床上看到最多的卻是治療中才告知,或甚至治療後還不告知的狀況。
     

    不管在調解或處理醫療糾紛時,對於這類狀況,因調對咬牙事後造成病人對咬牙敏感,甚至敏感到無法使用,或者病人質疑,為何要修真牙等相關問題時,最常聽到醫師義正詞嚴,神情肅穆的解釋說,為避免假牙破裂,需獲得足夠空間裝假牙,當然只好調對咬牙,書上或老師都是這麼教的,我是照規定處理的,當然沒有錯。但真的沒有錯嗎?
     

    其實面對這類問題時,醫師只說對了一半,對於空間真的不足,而得修磨對咬牙的狀況,雖然教科書或許有提到,但這是有前提的。前提是,你在擬定治療計畫時已預見且知道,在做假牙時這空間有可能會有一些不足,而有可能得需要調對咬牙。

     

    醫病關係

    (圖片來源:photoAC)

     

    並且你也告知病人其他治療計畫優缺點,病人最後自願選擇了這項治療模式,並在病歷或假牙同意書上簽名,確認了解可能會有此情況,此時你才有資格及條件,因空間不足調對咬牙,因為你已充分告知及說明,並取得病人事先同意。
     

    也許又有醫師說,可是我在裝假牙時要磨對咬之前,有先告知且獲得他同意啊。請注意,這種告知及同意是有瑕疵的,首先病人當下沒有足夠時間決定與理解目前真正狀況。
     

    再者你此時告訴病人,這種調整方式是合乎書上寫的或老師教的,但你沒告訴病人,這是你造成的,因為本來這種類型嚴重磨牙的病人,就是因為珐瑯質被磨耗太多才敏感,你如果又建議他做牙套,一磨下去,空間當然就會有不足的可能。
     

    但這一切原先是可避免的,除非病人一開始就瞭解其可能後果並堅持要做假牙,否則如果在最後假牙要裝的當下,你才告知及徵求病人同意有幾個病人會不同意?
     

     告知義務

    (圖片來源:pixta)

     


    ▍老鄧給個說法

     

    告知是醫師的義務,決定是病人的權利。不要以為病人一定知道或者病人不想知道,這些都與醫師無關,醫師的義務就是事前明白、清楚的告知病人他所需要知道的事,將充分訊息提供給病人,最後決定則是病人的權利。
     

    請記得千萬勿倒因為果,許多醫師在抗辯自己的醫療行為合乎醫療準則或常規時,常常倒因為果。
     

    就像此例,如果你只看結果,而且把它當原因,自己當然覺得在這個狀況下,只有調對咬才能解決,怎麼會有錯,但醫師一開始就忽略一件事,忘了提醒病人或自己注意,當選擇做假牙時可能出現的問題。
     

    因為病人如果事先知道可能要調對咬牙、調完後可能會敏感或咬起來有機會造成更酸,他便有可能會拒絕你建議的處置方式,這才是真正的因,許多醫師真的都疏忽了這段,只有當醫師事前充分告知,並經病人同意後,這時調對咬牙的動作才有其正當性,而非一直只討論果,倒因為果,認為當上下牙空間不足,要做或裝假牙當然要調對咬牙,要不然怎麼做或裝假牙,別忘了所謂不得不調對咬的的果,其實是牙醫師自己種的因。
     

    所以告知絕不是被告才知,當要進行醫療處置時,會因選擇告知的時間點不同,極有機會讓自己本來可能完美的療程,蒙上一層超不確定且危險的陰影。因此請養成習慣,治療前的告知真的最重要也最有效,告知真的不是要醫師被告後才知。

     




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     《做對3件事,不怕醫療糾紛、改善醫病關係》作者/鄧政雄 牙醫師

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