正視善終與死亡，全世界都該學習

黃勝堅建議，台灣的醫療、長照體系，應該往「醫養合一」做改革。所謂「醫養合一」是指整合醫院及長照體系，以老年人的需求為出發點，給予醫療資源及生活照顧。

天下雜誌

2020/06/18

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文／陳潔

台灣已正式踏入高齡社會，醫療照護思惟勢必得翻轉。除了透過事先預防，減少事後治療疾病的成本，也該思考從老到死這段路，怎麼走得更有品質、更有尊嚴。

人口老化速度，快得讓人措手不及。

2018年，台灣正式踏入高齡社會，每7人就有一位老年人。人類平均壽命愈來愈長，醫療體系卻未能接招。從健康老人到生命最後一哩路，如何活得長，又能活得好，是全世界共同面對的挑戰。

「我常看到臥床7、8年的老先生，在加護病房插管、洗腎，甚至用葉克膜，老太太在一旁愁眉苦臉，」台北市立聯合醫院總院長黃勝堅描述年長者就醫現況。

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▍老得很快，但健保沒改

這是台灣目前的老人照護模式。雖然有很好的健保、長照2.0，但現階段的「醫養」——即醫療與養護，是分裂、片段的。走到生命末期，醫療介入愈多，長者得承擔高強度的無效醫療，無法善終。

黃勝堅認為，台灣社會已經到了必須正視老年到死亡，這段歷程的關鍵時刻。

他指出，從老化一路邁向死亡，人可以分成健康老人、亞健康老人、輕度、中度、重度（失智、失能）到死亡。愈到後面的階段，愈應增加生活照顧的比例，減少品質差、花費高又讓病人受苦的無效醫療。（見下表）

突圍1　「醫養合一」改革

因此，黃勝堅建議，台灣的醫療、長照體系，應該往「醫養合一」做改革。所謂「醫養合一」是指整合醫院及長照體系，以老年人的需求為出發點，給予醫療資源及生活照顧。

黃勝堅強調，老化無法用機構解決，一定得走入社區。他推動「居家醫療整合照護計劃」，帶領團隊走進年長者家中，提供「從生到死的照顧」

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愈健康的老人，要加強「保健預防」，提升健康識能（Health Litera-cy），延緩失能。

突圍2　架構新健保生態系

安進全球健康政策中心負責人布魯斯（Andrew Bruce）也有類似的想法。他指出，現行的健康保險多半是以事後治療（break and fix）來做設計，發病後，保險對各項治療去做理賠。但隨著科技進步，健保可以增加預測與預防（predict and prevent）的面向。

▲台北市立聯合醫院總院長黃勝堅（左）和安進全球健康政策中心負責人布魯斯（右）。（黃明堂攝）

舉例來說，AI、基因數據、遠距醫療、智慧藥物等，從貼身手機、穿戴式裝置、生理數據到無形的訊號，都能讓人更準確地預測到疾病高危險群，可以事先預防，減少治療的成本。

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布魯斯表示，高齡社會遭遇的困境是，未來不管政府稅收、經濟發展、健保財務都會有危機，勢必得改革醫療體系。例如健保提供者須考慮定價方式，不該再是論量計酬，而能根據治療成效來支付。

這是一場所有人都得參與的挑戰。要降低某疾病發生率，除了科學新藥、大數據的幫助，健保提供者和利害關係人如政府、醫院、製藥、科技公司等，都要一起腦力激盪，溝通出最好的預防模式。

突圍3　增加死亡識能

面對高齡社會，黃勝堅指出，另一個可以突圍的是增加「死亡識能」（Death Literacy）。

死亡識能是2013年英國提出的想法。面對死亡，要經由互動，來提升生活品質、照護品質到死亡品質。簡單說，所有人以伙伴關係來創造更多信任，人與人互動之間，不管生老病死，希望提升社會正能量。

今年1月6日上路的「病人自主權利法」是一個開始，更是一種大愛。

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「生命末期不會進加護病房，那一張床讓出來，至少救一條命。如果躺在加護病房40、50天，每5天救一條命，只要不進去，就救了10條命，」他說。

重新思考、改善醫療照護體制，如健保定價、推動醫養合一；搭配AI大數據等工具發展，預測疾病；透過數據追蹤分析了解疾病的病程，適當介入醫療等，才能讓人從健康老化到善終，每一步都能走得更穩健。（彭子珊協助整理；責任編輯：黃韵庭）

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