中風後吞嚥困難的 IDDSI 居家照顧法：3 個食物質地與 1 個吞嚥姿勢

新北一位五十六歲的女兒，照顧中風父親滿兩個月。父親是 3 月初突然左側無力，緊急送到醫學中心開刀，住院 18 天後轉到亞急性病房做復健，5 月初出院回家。回家第二週她開始發現一件事：每天三餐，父親吞下第一口飯後幾乎都會咳，有時咳到嗆出眼淚，有時把飯粒留在嘴角。她以為這只是「中風的人吃飯比較慢」，把白飯煮軟一點就好。

5 月底回診那天，台大醫院復健部的住院醫師問她，父親上週有沒有發燒。她想了想，說有，上週發燒過兩天，吃了藥就退了。醫師調出胸部 X 光，把片子轉過來給她看：「右下肺有一塊白霧。這是吸入性肺炎。父親吞嚥的時候，部分食物進到氣管，沾染到下肺。」她當下沒有講話。回家路上她在便利商店買了一支湯匙，店員問她要不要袋子，她說不用。

中風後第一個月，半數患者會有吞嚥困難

台灣吞嚥障礙醫學學會在 2023 年的衛教資料中指出，中風急性期過後，約有一半患者會出現程度不一的吞嚥困難。學會理事長、台大醫院復健部主治醫師王亭貴教授在 2022 年康健雜誌的訪談中說明，吞嚥困難並非「吞得慢」這麼簡單——食物或液體沒有完整進入食道，部分跑進氣管，這就是吸入性肺炎的來源。

照顧者更需要警覺的是「靜默性吸入」（silent aspiration）。中風一個月內，咳嗽反射可能因為腦部受損而失靈，食物進到氣管時不會引發明顯的嗆咳，家屬聽不到聲音、看不到嗆，但下肺已經被沾染。家裡長輩吃完一餐沒嗆，不等於沒有嗆進去。

衛福部國民健康署「腦中風登錄資料庫」近年公開資料顯示，初發中風病人一個月後失能比例為 61.2%，半年後為 51.7%。吞嚥困難是失能的一環，出院後第一個月就要介入評估，而不是等到體重明顯下降或反覆肺炎才回診。

IDDSI 把食物分成 8 個等級，居家常用是 4-6 級

IDDSI（國際吞嚥障礙飲食標準）由國際吞嚥障礙標準化委員會於 2017 年正式出版，台灣吞嚥障礙醫學學會自 2019 年起在全國推行。臺大醫院健康電子報 2022 年 9 月的衛教專文中，醫療團隊把八個等級的分類介紹得很清楚。

液體質地分 0 到 4 級。0 級是稀薄如水，1 級略微濃稠如稀果汁，2 級微稠湯匙倒下會緩流，3 級流質型可以喝得到但無法用叉子叉起，4 級濃稠到湯匙傾倒一秒掉一塊。

食物質地分 3 到 7 級。4 級細泥型如嬰兒副食品，5 級細碎濕潤型肉切到 4mm 以下並淋醬，6 級軟質一口大小用叉子壓得碎，7 級就是一般飲食。

成功大學醫學院附設醫院營養部 2023 年的居家衛教資料指出，多數中風後出院、能用湯匙進食但仍偶爾嗆咳的長輩，居家飲食建議從 IDDSI 5 到 6 級開始調整，搭配 2 到 3 級的增稠液體。這是出院後最常用的組合，也是照顧者第一階段該學會的兩個數字。

3 個食物質地：細碎肉、稠粥、增稠水

依林口長庚紀念醫院營養治療科 2024 年發表於院內衛教刊物的居家做法，照顧者可從三樣食材開始練習：

1. 細碎肉（IDDSI 5 級）

雞胸或豬里肌煮熟後，用刀切到每片邊長 4mm 以下，淋上半匙肉汁或太白粉勾芡。用叉子背輕壓會散開，但不會散成泥。檢測方法：放在叉子上輕傾斜，肉粒不會掉下來，但用叉子叉得起來。多數家屬第一次做切得太大塊，可以拿一張 5 元硬幣放在砧板旁邊對照——硬幣厚度約 1.8mm，肉片切到比硬幣略寬就差不多。

2. 稠粥（IDDSI 4 級）

白米和水以 1 比 6 的比例煮 40 分鐘，再用湯匙背壓 30 秒，使米粒解體。湯匙傾倒時應該成一塊慢慢落下，而不是流水般滑落。這比一般「白粥」要稠很多，照顧者第一次做常會煮太稀。煮太稀的粥反而比軟飯危險，因為米粒在水裡浮動，會在咽部分離成兩種質地。

3. 增稠水（IDDSI 2-3 級）

喝水時加入食用級增稠劑（藥局或醫療用品店可買到「易凝寶」「速凝寶」等品牌），依包裝指示加入。檢測方法：用注射筒抽 10ml，10 秒內滴出應介於 4 至 8ml。

奇美醫療體系護理部 2024 年的衛教資料補充，增稠水比普通水嗆咳機率明顯較低，但長輩經常因為口感而抗拒。家屬可以先從一餐中的一杯開始試，例如把早餐的開水換成增稠水，午餐和晚餐仍用普通水。連續一週後再增加到兩餐，讓長輩的口腔有時間適應這個質地。

1 個吞嚥姿勢：下巴內收（chin tuck）

下巴內收是國際間中風吞嚥復健最常推薦的姿勢調整。台大醫院 2022 年的吞嚥圖解衛教中說明：進食時把下巴往胸口收，使下頷和胸部之間的距離縮短到大約一個拳頭寬。

這個動作會把咽部後壁往前推，氣管入口被會厭軟骨擋住的角度變大，食物滑進食道而不是氣管的機率上升。奇美醫院護理部 2019 年的吞嚥困難實證護理專案以腦中風病人為對象，採取下巴內收姿勢進食的患者，吸入發生率明顯下降。這個動作對照顧者來說好教，對長輩來說也比較容易記住。

居家做法分四個步驟。一是坐直，背靠椅背，臀部坐到椅子最後方。二是把湯匙送進嘴裡前，先收下巴，下巴與胸口之間留一個拳頭寬。三是食物入口後，下巴保持內收狀態吞嚥，吞下去之前不抬頭。四是吞完後抬頭呼吸一次，再準備下一口。

整餐都要保持坐姿至少 90 度，吃完飯後再坐 30 分鐘才能躺下。這 30 分鐘是讓胃部分排空，降低胃食道逆流引發的二次吸入。許多家屬出院後沒注意這點，飯後立刻扶長輩去躺床上休息，逆流發生的時候照顧者不在現場，下一次發燒才被發現。

4 個訊號出現時，回診評估比繼續調食物重要

王亭貴教授在 2022 年的康健雜誌專訪中強調，居家飲食調整能處理「輕度到中度」的吞嚥困難，但有四個訊號出現時，必須回診重新評估：

一是一週內體重下降超過 1 公斤。

二是飯後 30 分鐘內聲音變得濕濕的、像含水講話（這代表咽部有殘留物）。

三是一週內發燒兩次以上，且找不到其他來源（泌尿道、傷口）。

四是一餐進食時間超過 45 分鐘，仍只吃到平常的一半。

這四個訊號代表吞嚥的神經肌肉問題已經超過食物質地調整能處理的範圍，需要復健科或耳鼻喉科重新做「吞嚥內視鏡」（FEES）或「螢光攝影」（VFSS）評估。繼續調食物的質地，無法處理咽部殘留與靜默性吸入的問題。

今晚先做的一件事

那位新北的女兒回家後做了一件事。她把客廳的時鐘搬到餐桌對面，每次父親吃飯就計時。她發現原本以為是 30 分鐘的一餐，實際上常常超過 50 分鐘，後半段父親一直抬頭、吞了幾次同一口。她把這個觀察寫成一張紙條，帶到下一次回診給醫師看。醫師看完安排了吞嚥內視鏡，調整食物質地到 IDDSI 5 級，加做了兩週的舌骨上肌群訓練。

中風長輩進食，居家做法和回診時機要一起抓。今晚拿一個計時器放在餐桌上，記錄一頓飯吃了多久，順便看看家裡長輩有沒有把食物含在嘴角、有沒有需要喝水才吞得下去、聲音在飯後是否變濕。把這些觀察寫成一張紙，這張紙比口頭描述更有用，也是把家裡的日常變成回診時可以對話的材料。