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【朱國鳳專欄】沒有住對醫院，就要懂得提早尋求支援-「無縫接軌式」的出院準備服務，沒那麼簡單
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2017/06/02
作者 前資深媒體人 朱國鳳 -
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陳奶奶突然中風，家人七手八腳辦好住院手續，過沒二天，自稱是「出院準備服務小組」的人員就來訪視，家人心裡嘀咕，「老人家才住院不久，半身仍然無力，就要來趕我們出院了嗎？」
如果有看過前篇：〈減輕照護負擔的關鍵：「無縫接軌式」的出院準備服務，讓「長照」變「短照」〉的讀者就知道，「出院準備服務」愈早啟動，愈有利於長輩往後的醫療照護與生活照顧的品質，可不要把「出院準備服務組」看成「出院催促組」。
(圖片來源：pixta )
但要提醒的是，各家醫院的「出院準備服務」，收案條件未盡相同。譬如有的醫院是針對「出院『返家』後，仍有照護需求，且需要長期照顧服務的病患。」
也就是病患若是出院後轉住社區醫院接受「急性後期照護（中期照護）」，或是決定轉住安養、養護等機構，就不會被列入「出院準備服務」收案對象。
有的醫院是將獨居者、住養護機構者、住院天數過長、住院費用超額、有使用呼吸器或特殊醫療或護理需求者，優先介入收案對象。
有的醫院的「出院準備服務」，讓家屬留下的印象，似乎只停留在「預約返診」與「傷口護理」。
▍ 出院準備服務有三大好處
不管哪一種收案標準、或是服務程度，一個完善的「出院準備服務」系統，應該要能讓病患享受到三種好處。
好處1：省力
長照政策上路已經多年，很多民眾仍然霧煞煞，不知要去哪裡申請？如何申請？「出院準備服務小組」如果有進行轉介、甚至整合，就能讓病患家屬減少盲目摸索的時間與精力。
好處2：省錢
當家屬將失能且虛弱的病人接回家中時，才正式意識到對於輔具與無障礙環境改善的需求。例如：前篇案例，林伯伯的輪椅、沐浴椅凳、助行車等，都是在自費購買後才知道，很多輔具可以租借，或是尋求長照政策的補助。
好處3：長照變短照
當病人出院後，仍然能獲得良好的復健訓練、居家照顧技巧、膳食營養、甚至是用藥統合後，消極目標是可以減少反覆住院，積極目標可以改善失能狀況，減少對於長照資源的倚賴。
我認為，這才是「出院準備服務」，能夠發揮最大價值的地方。
▍ 出院準備服務這麼多，到底要向誰申請？
但是一套完善的「出院準備服務」，例如高雄榮總試辦的「出院無縫接軌長期照顧服務」，讓長照流程提前啟動，必須將兩套給付系統無縫接軌，一個是「健保」給付系統，一個是「長照」給付系統，等於是要能整合背後的「多頭馬車」。
因為「居家復健」、「居家護理」、「居家營養」是歸衛政機關管轄；「居家服務」、「喘息服務」、「輔具補助」、「居家無障礙環境改善補助」是歸社政機關管轄；如果需要「居家醫療」，則又歸健保署管轄。
一所醫院，有甚麼能耐去整合這麼複雜的多頭馬車？高雄榮總高齡醫學中心主任周明岳曾經在居家醫療研討會上指出：「地方政府的態度很重要」。
▍ 地方政府的態度很重要，高雄市與新北市衛生局態度最積極
高雄榮總推動試辦的「出院無縫接軌長期照顧服務」要能夠順利推展，就要靠高雄市衛生局與高雄榮總的全力合作。
要讓病患返家時，就能零時差接受到長照服務的話，出院準備服務小組的「個案管理師」，就要先扮演長照中心「照管專員」的部分角色，在住院時先初步核定病患需要的長照服務。
(圖片來源：pixta )
並且照管中心評估內容、派案等動作，也要在出院前進行，才能讓個案在出院後1~3天內就接受到需要的長照服務。甚至接案的居家服務單位，也要能納進整合網絡裡，居服員在出院前，就能掌握個案特殊的照顧需求。
完善的「出院準備服務」，不只是整合相關專業人士，還要能整合相關的資訊系統。包括醫院各科間的系統、醫院與長照單位的系統、甚至是醫院與健保署間的系統，整合考量愈細膩，發揮效益才會愈明顯。
新北市衛生局也特別針對中風病患，提供「出院準備服務」，又稱作「黃金自立給付包」。因為中風代價往往是終身失能，當醫師對於輕度與中度的中風病患，判定仍有恢復潛能時，個案管理師就會接手啟動「出院準備服務」流程。
在個案返家時，病患將同步獲得3個月的密集居家專業服務，包含居家復健服務、居家營養服務、居家護理服務。搶時效的原因是，中風有「黃金復健期」，充分掌握黃金復健期的個案，失能程度就會大幅減輕，讓長照變短照；如果讓家屬手忙腳亂的摸索，錯過黃金復健期，結果就是短照變長照。
(圖片來源：pixta )
既然完善的「出院準備服務」如此重要，是否每一所醫院都應該提供？從前文可知，無縫接軌，要靠人與系統的整合，要投入相當的時間與精力，這些都需要有誘因。
▍ 提高涵蓋率，需要健保給付與獎勵誘因
目前健保雖已有提供「出院準備服務」的給付，健保署指出，105年4月起，已經新增「出院準備及追蹤管理費」支付標準，每一個案可以申請1,500點的給付。
目的是鼓勵醫院做好出院準備，以及出院後追蹤諮詢，減少出院後短期內再急診及再住院。實際的服務內容包括：
1.訂定出院準備服務計畫。
2.提供電話專線諮詢，及出院後電訪追蹤。
3.轉介後續照護資源，例如：長照機構、居家照護、社區醫療群。
但是若想達到無縫接軌標準的「出院準備服務」，讓院內每一個案可以申請到的健保給付的話，顯然需要進一步的獎勵與誘因，才能促使醫院投入更多的時間與人力。
例如：將出院個案獲得長照服務的天數、個案因相同疾病再度急診天數、個案因相同疾病再度住院天數等納入追蹤，達到評鑑標準者即給予獎勵。
▍ 沒有住對醫院，就要懂得提早尋求支援
如果沒有提供充分「出院準備服務」的醫院，如果沒有把需要長照的個案轉介給「長照管理中心」，很多病患與家屬，可能會連這個官方單位，聽都沒聽過。
既然「出院準備服務」如此重要，顯然選對醫院很重要。譬如已經試辦「出院無縫接軌長期照顧服務」的高雄榮總，人力與系統都已成功整合，可以預期，未來提供服務將會更得心應手。
(圖片來源：pixta )
還有新北市有開辦「黃金自立給付包」的11家醫院，相信中風病患在這些醫院的協助下，應該能更有效率的掌握住黃金復健期。（醫院名單，請見該連結「新北合作下轉醫院」所列）
另外本身就有附設「居家服務中心」、「日間照護中心」的醫院，相信也能讓住院病患，迅速了解相關資源與服務。
其他也有不少醫院，也已經在「出院準備服務」方面下工夫。相信未來對於照護與長期照顧有需求的病患與家屬，獲得完善服務的機率會漸漸提高。但是在此之前，懂得提早尋求支援，應該是最好對策。
特別是最容易讓長者的人生迅速從彩色變黑白的狀況，例如：腦中風、骨折、重大手術等，這些狀況都會讓長者的自理功能急速下降。
如果長輩早已臥床多年，再好的「出院準備服務」，也很難扭轉長期失能的事實。但住院前如果原本可以照顧自己，經歷一場意料外的住院後，比較有機會回到原有的人生軌道。
與其被動等待醫院提供「出院準備服務」，主動為長輩、甚至是為未來的自己，提早認識目前醫療系統與長照系統間的缺口，提早認識長照資源窗口：長期照管中心的功能，應是最好的自保之道。
(圖片來源：pixta )
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專欄作家｜朱國鳳
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但要提醒的是，各家醫院的「出院準備服務」，收案條件未盡相同。譬如有的醫院是針對「出院『返家』後，仍有照護需求，且需要長期照顧服務的病患。」 也就是病患若是出院後轉住社區醫院接受「急性後期照護（中期照護）」，或是決定轉住安養、養護等機構，就不會被列入「出院準備服務」收案對象。 -
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- 理財記者 前資深媒體人 朱國鳳
- 從台灣第一本理財雜誌開始，完整參與理財雜誌的更迭變化。曾主跑過房地產、證券、基金、銀行、保險等財金路線，擁有產官學界豐富的採訪與撰述經驗。 有感於網路興起，碎片般的知識更容易產出與取得，自我期許在眾聲喧嘩的年代，提供整合性、系統性的建議。
朱國鳳專欄： http://www.ilong-termcare.com/Expert/Detail/8
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