• 【朱國鳳專欄】沒有住對醫院,就要懂得提早尋求支援-「無縫接軌式」的出院準備服務,沒那麼簡單

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    但要提醒的是,各家醫院的「出院準備服務」,收案條件未盡相同。譬如有的醫院是針對「出院『返家』後,仍有照護需求,且需要長期照顧服務的病患。」   也就是病患若是出院後轉住社區醫院接受「急性後期照護(中期照護)」,或是決定轉住安養、養護等機構,就不會被列入「出院準備服務」收案對象。
     
    陳奶奶突然中風,家人七手八腳辦好住院手續,過沒二天,自稱是「出院準備服務小組」的人員就來訪視,家人心裡嘀咕,「老人家才住院不久,半身仍然無力,就要來趕我們出院了嗎?」
     
    如果有看過前篇:
    減輕照護負擔的關鍵:「無縫接軌式」的出院準備服務,讓「長照」變「短照」的讀者就知道,「出院準備服務」愈早啟動,愈有利於長輩往後的醫療照護與生活照顧的品質,可不要把「出院準備服務組」看成「出院催促組」。
     
    出院
    (圖片來源:pixta ) 
     
    但要提醒的是,各家醫院的「出院準備服務」,收案條件未盡相同。譬如有的醫院是針對「出院『返家』後,仍有照護需求,且需要長期照顧服務的病患。」
     
    也就是病患若是出院後轉住社區醫院接受「急性後期照護(中期照護)」,或是決定轉住安養、養護等機構,就不會被列入「出院準備服務」收案對象。
     
    有的醫院是將獨居者、住養護機構者、住院天數過長、住院費用超額、有使用呼吸器或特殊醫療或護理需求者,優先介入收案對象。
     
    有的醫院的「出院準備服務」,讓家屬留下的印象,似乎只停留在「預約返診」與「傷口護理」。
     
     

    ▍  出院準備服務有三大好處
     
    不管哪一種收案標準、或是服務程度,一個完善的「
    出院準備服務」系統,應該要能讓病患享受到三種好處。
     

    好處1:省力
     
    長照政策上路已經多年,很多民眾仍然霧煞煞,不知要去哪裡申請?如何申請?「出院準備服務小組」如果有進行轉介、甚至整合,就能讓病患家屬減少盲目摸索的時間與精力。
     

    好處2:省錢
     
    當家屬將失能且虛弱的病人接回家中時,才正式意識到對於輔具與無障礙環境改善的需求。例如:前篇案例,林伯伯的輪椅、沐浴椅凳、助行車等,都是在自費購買後才知道,很多
    輔具可以租借,或是尋求長照政策的補助。
     

    好處3:長照變短照
     
    當病人出院後,仍然能獲得良好的復健訓練、居家照顧技巧、膳食營養、甚至是用藥統合後,
    消極目標是可以減少反覆住院,積極目標可以改善失能狀況,減少對於長照資源的倚賴。
     
    我認為,這才是「出院準備服務」,能夠發揮最大價值的地方。
     
     

    ▍  出院準備服務這麼多,到底要向誰申請?
     

    但是一套完善的「出院準備服務」,例如高雄榮總試辦的「出院無縫接軌長期照顧服務」,讓長照流程提前啟動,必須將兩套給付系統無縫接軌,一個是「健保」給付系統,一個是「長照」給付系統,等於是要能整合背後的「多頭馬車」。
     
    因為「
    居家復健」、「居家護理」、「居家營養」是歸衛政機關管轄;「居家服務」、「喘息服務」、「輔具補助」、「居家無障礙環境改善補助」是歸社政機關管轄;如果需要「居家醫療」,則又歸健保署管轄。
     
    一所醫院,有甚麼能耐去整合這麼複雜的多頭馬車?高雄榮總高齡醫學中心主任周明岳曾經在居家醫療研討會上指出:「地方政府的態度很重要」。
     
     

    ▍  地方政府的態度很重要,高雄市與新北市衛生局態度最積極
     
    高雄榮總推動試辦的「出院無縫接軌長期照顧服務」要能夠順利推展,就要靠高雄市衛生局與高雄榮總的全力合作。
     
    要讓病患返家時,就能零時差接受到長照服務的話,出院準備服務小組的「個案管理師」,就要先扮演長照中心「照管專員」的部分角色,在住院時先初步核定病患需要的長照服務。
     
    照顧需求
     (圖片來源:pixta )

    並且照管中心評估內容、派案等動作,也要在出院前進行,才能讓個案在出院後1~3天內就接受到需要的長照服務。甚至接案的居家服務單位,也要能納進整合網絡裡,居服員在出院前,就能掌握個案特殊的照顧需求。
     

    完善的「出院準備服務」,不只是整合相關專業人士,還要能整合相關的資訊系統。包括醫院各科間的系統、醫院與長照單位的系統、甚至是醫院與健保署間的系統,整合考量愈細膩,發揮效益才會愈明顯。
     
    新北市衛生局也特別針對中風病患,提供「出院準備服務」,又稱作「黃金自立給付包」。因為中風代價往往是終身失能,當醫師對於輕度與中度的中風病患,判定仍有恢復潛能時,個案管理師就會接手啟動「出院準備服務」流程。
     
    在個案返家時,病患將同步獲得3個月的密集居家專業服務,包含居家復健服務、居家營養服務、居家護理服務。
    搶時效的原因是,中風有「黃金復健期」,充分掌握黃金復健期的個案,失能程度就會大幅減輕,讓長照變短照;如果讓家屬手忙腳亂的摸索,錯過黃金復健期,結果就是短照變長照。
     
    黃金復健期
    (圖片來源:pixta ) 
     
    既然完善的「出院準備服務」如此重要,是否每一所醫院都應該提供?從前文可知,無縫接軌,要靠人與系統的整合,要投入相當的時間與精力,這些都需要有誘因。
     
     

    ▍  提高涵蓋率,需要健保給付與獎勵誘因
     
    目前健保雖已有提供「出院準備服務」的給付,健保署指出,105年4月起,已經新增「出院準備及追蹤管理費」支付標準,每一個案可以申請1,500點的給付。
     
    目的是鼓勵醫院做好出院準備,以及出院後追蹤諮詢,減少出院後短期內再急診及再住院。實際的服務內容包括:
     

    1.訂定出院準備服務計畫。

    2.提供電話專線諮詢,及出院後電訪追蹤。

    3.轉介後續照護資源,例如:長照機構、居家照護、社區醫療群。

     
    但是若想達到無縫接軌標準的「出院準備服務」,讓院內每一個案可以申請到的健保給付的話,顯然需要進一步的獎勵與誘因,才能促使醫院投入更多的時間與人力。
     
    例如:將出院個案獲得長照服務的天數、個案因相同疾病再度急診天數、個案因相同疾病再度住院天數等納入追蹤,達到評鑑標準者即給予獎勵。
     
     

    ▍  沒有住對醫院,就要懂得提早尋求支援
     
    如果沒有提供充分「出院準備服務」的醫院,如果沒有把需要長照的個案轉介給「長照管理中心」,很多病患與家屬,可能會連這個官方單位,聽都沒聽過。
     
    既然「出院準備服務」如此重要,顯然選對醫院很重要。譬如已經試辦「出院無縫接軌長期照顧服務」的高雄榮總,人力與系統都已成功整合,可以預期,未來提供服務將會更得心應手。
     
    出院準備
    (圖片來源:pixta ) 
     
    還有新北市有開辦「黃金自立給付包」的11家醫院,相信中風病患在這些醫院的協助下,應該能更有效率的掌握住黃金復健期。(
    醫院名單,請見該連結「新北合作下轉醫院」所列
     
    另外本身就有附設「居家服務中心」、「日間照護中心」的醫院,相信也能讓住院病患,迅速了解相關資源與服務。
     
    其他也有不少醫院,也已經在「出院準備服務」方面下工夫。相信未來對於照護與長期照顧有需求的病患與家屬,獲得完善服務的機率會漸漸提高。但是在此之前,懂得提早尋求支援,應該是最好對策。
     
    特別是最容易讓長者的人生迅速從彩色變黑白的狀況,例如:腦中風、骨折、重大手術等,這些狀況都會讓長者的自理功能急速下降。
     
    如果長輩早已臥床多年,再好的「出院準備服務」,也很難扭轉長期失能的事實。但住院前如果原本可以照顧自己,經歷一場意料外的住院後,比較有機會回到原有的人生軌道。
     
    與其被動等待醫院提供「出院準備服務」,主動為長輩、甚至是為未來的自己,
    提早認識目前醫療系統與長照系統間的缺口,提早認識長照資源窗口:長期照管中心的功能,應是最好的自保之道。
     
     
    長照管理中心
    (圖片來源:pixta ) 
     
     



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    專欄作家|朱國鳳
    朱國鳳
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