• 勿因疫情錯失急性中風24hr內治療時機 醫:中風患者打疫苗並持續服藥

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    北榮神經內科腦血管科李怡慧主任

    健康醫療網/記者蔡岳宏報導

    自2019年底開始COVID-19疫情全球蔓延,越來越多研究發現新冠病毒與部分新冠疫苗與中風有關。

    兩位台灣腦中風學會理事,北榮神經內科腦血管科主任李怡慧與北榮神經內科主治醫師紀乃方,分享照護過COVID-19患者,以及COVID-19疫苗罕見引起的腦靜脈栓塞型中風,表示病毒與疫苗引發中風的型態和族群大有不同,醫療上都有對應的合適處置,並呼籲疫情間有中風徵兆民眾應即 時就醫,中風患者則要持續回診服藥,盡快施打疫苗


    ▍COVID-19患者有較高的腦中風風險?

    紀乃方醫師表示,COVID-19患者有較高的腦中風風險,根據多國多中心研究統計,COVID-19患者發生腦中風比率大約1.3%,其中大多是重症患者,相較台灣一般人口中風發生率  則只有每年0.1%,兩種族群不同雖然不能直接比較,不過從數據合理推測,「年紀大、多慢性共病的COVID-19重症患者,有較高風險發生腦中風。」 

    為何COVID-19患者容易腦中風?紀乃方醫師說明,所有感染都會引發人體發炎反應,增加血液凝固性,進而造成血栓阻塞,發生在腦部就是腦中風;另外,發炎也會增加微血管通透性,腦血管壁脆弱,更容易栓塞或出血;此外,COVID-19還會影響心血管系統,使腦部血流不穩,加上COVID-19若引發呼吸衰竭,恐全身系統性缺氧,種種因素都會加重中風的風險。

     

    醫師

    ▲北榮神經內科主治醫師紀乃方

     

    此外,李怡慧醫師指出,感染若引發免疫風暴,也會增加血栓形成,最新研究分析多國多中心罹患COVID-19後中風的患者,多屬於大血管阻塞型中風,且25%是55歲以下較年輕型的中風。她推論COVID-19增加了發炎性病因,更容易讓年輕人發生嚴重的大血管阻塞。

    不過兩位醫師觀察,目前台灣COVID-19患者中風的診斷比率似乎比國外研究低。紀乃方醫師認為,可能是他們照顧多是輕症患者,需進一步參考重症醫師的經驗並分析全國現況。


    ▍COVID-19引發的中風 死亡率、殘障率都較高

    紀乃方醫師根據研究表示,COVID-19患者發生中風的死亡率和殘障率都比較高,死亡率高達15-20%,小中風則低於5%,歸納這類患者多是COVID-19重症,加上是大血管阻塞型中風且肺功能低下,復健成效不佳,治療後能回家自理只有20%,代表80%遺留嚴重後遺症需要他人照顧。

    針對還沒中風的COVID-19病人,紀乃方醫師指出,先觀察是否依賴氧氣才能維持生理功能,嚴重時第一線使用類固醇抑制發炎反應,並視情況給予抗病毒藥物,大部分病人在治療後都恢復不錯;若病情持續惡化,將改用更強效的抗發炎藥物,嚴重則送加護病房,仰賴呼吸器和維生系統。

    「COVID-19腦中風症狀較不典型。」紀乃方醫師說,出現腦部動脈或靜脈阻塞,常以頭痛表現,或是肺栓塞特徵是呼吸會喘,類似COVID-19症狀不容易察覺,一旦病人對常規治療反應不佳,就會考慮合併血栓的可能。至於COVID-19患者有中風風險要常規預防性使用抗凝血藥物嗎?這仍未有定論,除非有慢性心血管疾病,才持續使用抗血栓藥物。


    ▍疫苗引起的罕見腦靜脈血栓 盡早治療效果佳

    李怡慧醫師曾照顧一名21歲男性,沒有任何慢性病危險因子,打完疫苗第8天,在睡夢中半夜頭痛驚醒,且躺平與使力時疼痛加劇,甚至引起嘔吐,緊急送醫經電腦斷層發現腦靜脈栓塞,且合併有腦出血水腫,是腦靜脈栓塞引起中風的特徵,並驗出抗血小板第四因子抗體(anti-platelet factor 4, PF4),確診是「疫苗引起之免疫血栓性血小板低下症」(Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia, VITT)。

    李怡慧醫師解釋,年輕人如果接種腺病毒載體DNA疫苗,如嬌生、AZ,不同於用脂質包覆的RNA疫苗,可能會發生腺病毒DNA疫苗引起的自體免疫反應,這種自體抗體會沾黏血小板因子PF4,血小板再進一步黏著,「全部黏成一團複合體塞在血流速較慢的靜脈系統。」

    李怡慧醫師說,VITT發生率十萬分之一多在打完疫苗後5-28天以內發生,是非常罕見的靜脈血栓副作用,以腦靜脈、腸靜脈居多,因血小板在阻塞處大量消耗,造成血小板低下,若是在腦部靜脈栓篩 ,腦壓升高,所以上述患者才在半夜平躺時頭痛劇烈而驚醒。

    有別於一般中風治療,李怡慧醫 指出,疫苗引發腦靜脈型中風的第一線是免疫治療,先給予免疫球蛋白來中和自體抗體,終止血栓凝集,並給予新型抗凝劑如抗第十因子或抗第二因子口服藥,避免更多血液凝固。上述個案經過治療後,住院第五天就完全正常出院,「只要對疾病有警覺,盡早給予免疫治療,改善病情的機會很大。」此外,目前文獻報告案例多是白種人,亞洲人較少。






    ▍中風患者建議打疫苗 老年人不容易疫苗血栓

    李怡慧醫師呼籲,疫苗引起的中風是自體免疫反應,大部分是年輕人,而COVID-19引起的中風患者通常有三高、心臟病,且大部分是老人。年紀大反而不容易產生自體抗體,出現疫苗引發的血栓,施打疫苗還是利大於弊,目前台灣COVID-19死亡率超過4%,疫苗引發中風則是十萬分之一,打疫苗好處明顯超過壞處,對於有過敏體質,年輕人和孕婦,考慮優先施打RNA疫苗。


    ▍COVID-19疫情間勿錯失中風黃金治療時機 

    雖然COVID-19有中風風險,李怡慧醫師觀察全球整體中風發生率卻呈下降趨勢,分析可能是因為病人猶豫就醫,與疫情期間診斷治療有受限制。她解釋,當COVID-19隔離患者有中風症狀,則電腦斷層、核磁共振等診斷儀器都需要消毒,治療上則受限台灣醫學中心尚缺負壓血管攝影手術室,治療團隊暴露感染風險高,所以治療趨於保守的靜脈藥物溶栓術、減少了動脈內取栓術等侵入性治療。

    不過疫情間,李怡慧醫師仍提醒,中風患者有異狀應及早就醫,別錯過了黃金治療時機,尤其24小時內急性缺血型腦中風,有溶栓和取栓術可以逆轉中風後的腦梗塞和殘障,一旦超過治療時間就留下後遺症。紀乃方醫師則呼籲,很多中風病人疫情時沒回診,擅自中斷控制慢性病的藥物,建議可使用遠距通訊門診請醫師評估開藥。

     

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