勿因疫情錯失急性中風24hr內治療時機　醫：中風患者打疫苗並持續服藥

北榮神經內科腦血管科李怡慧主任

健康醫療網

2021/08/07

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健康醫療網／記者蔡岳宏報導

自2019年底開始COVID-19疫情全球蔓延，越來越多研究發現新冠病毒與部分新冠疫苗與中風有關。

兩位台灣腦中風學會理事，北榮神經內科腦血管科主任李怡慧與北榮神經內科主治醫師紀乃方，分享照護過COVID-19患者，以及COVID-19疫苗罕見引起的腦靜脈栓塞型中風，表示病毒與疫苗引發中風的型態和族群大有不同，醫療上都有對應的合適處置，並呼籲疫情間有中風徵兆民眾應即時就醫，中風患者則要持續回診服藥，盡快施打疫苗。

▍COVID-19患者有較高的腦中風風險？

紀乃方醫師表示，COVID-19患者有較高的腦中風風險，根據多國多中心研究統計，COVID-19患者發生腦中風比率大約1.3%，其中大多是重症患者，相較台灣一般人口中風發生率則只有每年0.1%，兩種族群不同雖然不能直接比較，不過從數據合理推測，「年紀大、多慢性共病的COVID-19重症患者，有較高風險發生腦中風。」

為何COVID-19患者容易腦中風？紀乃方醫師說明，所有感染都會引發人體發炎反應，增加血液凝固性，進而造成血栓阻塞，發生在腦部就是腦中風；另外，發炎也會增加微血管通透性，腦血管壁脆弱，更容易栓塞或出血；此外，COVID-19還會影響心血管系統，使腦部血流不穩，加上COVID-19若引發呼吸衰竭，恐全身系統性缺氧，種種因素都會加重中風的風險。

▲北榮神經內科主治醫師紀乃方

此外，李怡慧醫師指出，感染若引發免疫風暴，也會增加血栓形成，最新研究分析多國多中心罹患COVID-19後中風的患者，多屬於大血管阻塞型中風，且25%是55歲以下較年輕型的中風。她推論COVID-19增加了發炎性病因，更容易讓年輕人發生嚴重的大血管阻塞。

不過兩位醫師觀察，目前台灣COVID-19患者中風的診斷比率似乎比國外研究低。紀乃方醫師認為，可能是他們照顧多是輕症患者，需進一步參考重症醫師的經驗並分析全國現況。

▍COVID-19引發的中風　死亡率、殘障率都較高

紀乃方醫師根據研究表示，COVID-19患者發生中風的死亡率和殘障率都比較高，死亡率高達15-20%，小中風則低於5%，歸納這類患者多是COVID-19重症，加上是大血管阻塞型中風且肺功能低下，復健成效不佳，治療後能回家自理只有20%，代表80%遺留嚴重後遺症需要他人照顧。

針對還沒中風的COVID-19病人，紀乃方醫師指出，先觀察是否依賴氧氣才能維持生理功能，嚴重時第一線使用類固醇抑制發炎反應，並視情況給予抗病毒藥物，大部分病人在治療後都恢復不錯；若病情持續惡化，將改用更強效的抗發炎藥物，嚴重則送加護病房，仰賴呼吸器和維生系統。

「COVID-19腦中風症狀較不典型。」紀乃方醫師說，出現腦部動脈或靜脈阻塞，常以頭痛表現，或是肺栓塞特徵是呼吸會喘，類似COVID-19症狀不容易察覺，一旦病人對常規治療反應不佳，就會考慮合併血栓的可能。至於COVID-19患者有中風風險要常規預防性使用抗凝血藥物嗎？這仍未有定論，除非有慢性心血管疾病，才持續使用抗血栓藥物。

▍疫苗引起的罕見腦靜脈血栓　盡早治療效果佳

李怡慧醫師曾照顧一名21歲男性，沒有任何慢性病危險因子，打完疫苗第8天，在睡夢中半夜頭痛驚醒，且躺平與使力時疼痛加劇，甚至引起嘔吐，緊急送醫經電腦斷層發現腦靜脈栓塞，且合併有腦出血水腫，是腦靜脈栓塞引起中風的特徵，並驗出抗血小板第四因子抗體（anti-platelet factor 4, PF4），確診是「疫苗引起之免疫血栓性血小板低下症」（Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia, VITT）。

李怡慧醫師解釋，年輕人如果接種腺病毒載體DNA疫苗，如嬌生、AZ，不同於用脂質包覆的RNA疫苗，可能會發生腺病毒DNA疫苗引起的自體免疫反應，這種自體抗體會沾黏血小板因子PF4，血小板再進一步黏著，「全部黏成一團複合體塞在血流速較慢的靜脈系統。」

李怡慧醫師說，VITT發生率十萬分之一多在打完疫苗後5-28天以內發生，是非常罕見的靜脈血栓副作用，以腦靜脈、腸靜脈居多，因血小板在阻塞處大量消耗，造成血小板低下，若是在腦部靜脈栓篩，腦壓升高，所以上述患者才在半夜平躺時頭痛劇烈而驚醒。

有別於一般中風治療，李怡慧醫指出，疫苗引發腦靜脈型中風的第一線是免疫治療，先給予免疫球蛋白來中和自體抗體，終止血栓凝集，並給予新型抗凝劑如抗第十因子或抗第二因子口服藥，避免更多血液凝固。上述個案經過治療後，住院第五天就完全正常出院，「只要對疾病有警覺，盡早給予免疫治療，改善病情的機會很大。」此外，目前文獻報告案例多是白種人，亞洲人較少。

▍中風患者建議打疫苗　老年人不容易疫苗血栓

李怡慧醫師呼籲，疫苗引起的中風是自體免疫反應，大部分是年輕人，而COVID-19引起的中風患者通常有三高、心臟病，且大部分是老人。年紀大反而不容易產生自體抗體，出現疫苗引發的血栓，施打疫苗還是利大於弊，目前台灣COVID-19死亡率超過4%，疫苗引發中風則是十萬分之一，打疫苗好處明顯超過壞處，對於有過敏體質，年輕人和孕婦，考慮優先施打RNA疫苗。

▍COVID-19疫情間勿錯失中風黃金治療時機　

雖然COVID-19有中風風險，李怡慧醫師觀察全球整體中風發生率卻呈下降趨勢，分析可能是因為病人猶豫就醫，與疫情期間診斷治療有受限制。她解釋，當COVID-19隔離患者有中風症狀，則電腦斷層、核磁共振等診斷儀器都需要消毒，治療上則受限台灣醫學中心尚缺負壓血管攝影手術室，治療團隊暴露感染風險高，所以治療趨於保守的靜脈藥物溶栓術、減少了動脈內取栓術等侵入性治療。

不過疫情間，李怡慧醫師仍提醒，中風患者有異狀應及早就醫，別錯過了黃金治療時機，尤其24小時內急性缺血型腦中風，有溶栓和取栓術可以逆轉中風後的腦梗塞和殘障，一旦超過治療時間就留下後遺症。紀乃方醫師則呼籲，很多中風病人疫情時沒回診，擅自中斷控制慢性病的藥物，建議可使用遠距通訊門診請醫師評估開藥。

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