【王竹語專欄】為什麼生病只能去都市的大醫院？想在偏鄉終老，長照2.0要如何「因地制宜」？
【王竹語專欄】為什麼生病只能去都市的大醫院？想在偏鄉終老，長照2.0要如何「因地制宜」？
長照2.0服務人數，從長照1.0的51萬1千餘人，增至73萬8千餘人，成長44%。卻不是每個人都能享受到長照2.0的服務，比如偏鄉地區，資源及人力不足一直是難以突破的困境。
王竹語
2017/12/31
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文／王竹語
長照2.0實施滿週年，如果詢問身邊投入長照的朋友：「2.0對你有感還是無感？」恐怕否定的答案會比肯定多。
▍ 人力、醫療資源匱乏，偏鄉長照2.0困境如何解？
原因很簡單，長照2.0 服務人數，從長照1.0的51萬1千餘人，增至73萬8千餘人，成長44%。服務對象增加這麼多，不禁讓人懷疑：「如果這73萬人都來申請長照服務，長照2.0能符合每個人的需求嗎？他們可以百分之百享受到長照2.0的服務嗎？」
以實際狀況來說，答案也是否定的。
比如偏鄉地區，資源及人力不足一直是難以突破的困境。願意到偏鄉工作的長照人員本來就少，即便有人，留任又是另一個難題。所以常有「所提供的服務，不足以供應民眾需求。」的狀況。
偏鄉長照的問題，盤根錯節，可以從人力、資源、法律等五個方向觀察。
1. 培訓不及、進修管道不透明人力投入意願低
偏鄉長照的最大問題是人力，政府的政策強調「照護社區化」為了訓練在地照管人員，讓長照能夠在地永續發展，衛福部在長照資源不足的偏遠鄉鎮，設置長照資源服務據點。但是，偏鄉的專業醫護人員（例如需求量極大的社工員、護理師和物理治療師）本來就不夠，即便是在地訓練也需要時間，無法立即滿足需求。
(圖片來源：衛服部)
另一個原因在於，長照工作內容複雜性高，如果當地照服員想進修，強化專業度，精進照服的專業技能，往往要面臨進修管道不通暢的問題，導致人員流動率偏高。
政府提升誘因（例如薪水或是福利），吸引外地照服員到偏鄉服務，可能是比較實際的解決辦法。但這裡又有另一個問題要注意：外來照服員對原住民族有語言隔閡的溝通困難，甚至因文化敏感度不足，無心之舉卻被誤認為冒犯、不敬等......
2. 交通不便，苦苦等待降低申請意願
花東地區幅員遼闊，所以主要的照顧模式是以居家服務為大宗。但是，花東的開發程度不像大都市快速，很多地方的交通往來不是班次少，就是要轉乘多次，導致很多照管員到案家需要一個小時的車程，甚至三分之一的工作時間都花在交通上！久而久之會消磨工作心力。
如果在服務據點購置交通車，可以解決往來不便的問題嗎？
可惜目前沒有針對照管員的交通補助。
(圖片來源：pixta)
目前的補助，只針對中度、重度失能者提供每月來回8趟的車資，每趟最高190元的補助金。第一線長照工作者，仍要自行處理交通問題。可是長照工作者的交通問題如果不能解決，影響絕不是單方面的，民眾也會因為服務人員太少，需要等待的時間太久，而降低申請服務的意願。
(圖片來源：衛服部)
3. 人力、交通、資源互為因果的三不足
城鄉醫療資源的差距過大，是大家都知道的老問題。在離島、偏鄉，平均每位醫師得照顧近千人。曾有偏鄉官員無奈開玩笑說：「偏鄉沒有長照問題，因為一失能就會馬上被送離鄉鎮，到都市的專業安養機構。」
偏鄉的醫療機構，僅有當地的衛生所和少數的小型診所，醫療資源不足，無法提供連續性的照護需求。因此，偏鄉的失能老人，必須被迫遠離原有生活環境，到都市接受照顧，根本無法落實「在地老化」（aging in place）。
前面提到的人力不足，交通不便，也造成某些偏遠地區無法設置服務據點，可以說互為因果。就算獲得經費補助，或自力救濟解決醫療資源貧乏的問題，還是很難達成「主動關懷」的功能。只能被動等民眾提出申請，再進行評估或轉介。這麼一來，對於有緊急照顧需求的失智及失能民眾，就無法提供立即的協助。
(圖片來源：pixabay)
4. 人越少醫療據點越少，被忽視的人口結構
長照2.0服務體系ABC的規劃是：A社區整合型服務中心、B複合型日間服務中心及C巷弄長照站，要讓各地都能享有便利、整合的長照服務。
但是ABC服務體系的建構原則主要依據人口密度，比方說，新北市板橋區人口密集，可以設置5A、11B、42C的據點；但臺東縣長濱鄉人口少，只有1A、1B、1C。
表面看來，人口少的地方據點少似乎合理？問題是，人口少的地區通常就是高齡化嚴重，最需要照顧資源介入的偏鄉。加上大部分的青壯年人口在外地工作，家庭照顧人手本來就匱乏，如果照顧據點稀少，只會讓偏鄉長照更雪上加霜！政府應該要就人口結構，做出更貼近需求的照顧機制。
(圖片來源：衛服部)
5. 缺乏因地制宜的法規，偏鄉物件硬套都市標準
宜蘭縣大同鄉有一個「混齡式」日托中心，原本是荒廢十年的派出所，參考日本富山型照顧模式，結合在地需求，發展出長照新路。
但不是每個偏鄉都可以這麼順利。曾有受過照服訓練的部落青年，單純想找塊空地，提供鄉內老人聚會、唱歌並就近照顧失能長輩，卻被地方社會局拒絕。
「政府不做，我們自己來！」部落仍有很多在地的集體努力；只不過，這些努力常常被國家視為非法。
原來，依據「老人福利機構設立基準」及「老人福利服務提供者資格要件及服務準則」，想設立合法照顧機構，對以下條件都有嚴格規定
● 建築物設計
● 樓地板面積
● 服務人數
● 設施設備等
所以，光找到符合法規的場地就不容易了，更別說在地有心人士，企業和民間團體想投入意願必然也大打折扣。
政府的考量絕對有必要：「老人行動慢，萬一發生火災，逃生不及，所以安全第一。」但是很多偏鄉官員認為：「簡單找塊空地就能一起唱歌跳舞做活動，分享生活，讓老人快樂，為什麼不能？即便火災，部落空曠，疏散容易，為什麼一定要將都市的建築規範，套在偏鄉小型建物上？」
(圖片來源：istock)
偏遠不該等於邊緣！偏鄉居民，稅沒少繳，健保費也沒少付，為什麼無法在自己生活的土地享有同等的醫療服務品質？政府不妨從民眾的角度出發，以老人的立場設想，才能真正符合需求，讓偏鄉長輩，也可以享受在熟悉的土地慢慢變老的權利。
【附記】
寫完這篇專欄，交稿前，看到中央社新聞（2017.12.17）：為了解決離島醫療人力缺口，衛福部擬祭鐵腕政策，要求醫學中心認領離島、偏鄉地區，視其需求長期派駐醫師支援並保障薪資，不願配合的醫院恐遭降級，最快2019年上路。
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王竹語
專欄作家
臺灣作家，臺中豐原人，筆名取法學自畢卡索。已出版著作： 1.《醫生》（本書是2010年10月德國法蘭克福書展『臺灣館』展示作品） 2. 《我的整形世界》（天下文化，2006） 3. 《高科技健檢救你一命》（城邦集團原水文化，2006） 4.＆5.《微笑看人生》、《無常看人生》（時報文化，2005） 6. 《尋找一首詩》（除了在臺灣出繁體版，簡體版由天津百花文藝出版） 7.《中國經典寓言的智慧》（晨星集團，2006） 8.《工作必勝！！戰國策》（晨星集團，2007）
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